Tải bản đầy đủ

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR UNG TH
TUY N TI N LI T

 T M SOÁT UNG TH
Tr

TUY N TI N LI T

c h t c n ph i phân bi t t m soát ung th và phát hi n s m ung th . T m soát là th c hi n

các xét nghi m và khám

c ng đ ng ng

i có nguy c nh ng không có tri u ch ng. Trong khi

đó, phát hi n s m ung th là th c hi n trên t ng cá nhân đ n l . Tuy c hai đ u có chung m c
đích là phát hi n ung th


giai đo n s m và làm gi m t l t vong, nh ng t m soát ung th vì

là th c hi n trên m t qu n th đông nên s t n kém r t nhi u là không th tránh kh i. Vì v y,
tùy đi u ki n kinh t c a qu c gia mà m t s các xét nghi m có th b qua cho m t s đ i
t

ng nào đó, và ch p nh n có kh n ng b sót m t s tr

ng h p nh t đ nh.

1. Nh ng b t l i trong vi c t m soát ung th tuy n ti n li t:
Tuy có m c đích t t nh ng vi c ti n hành t m soát ung th tuy n ti n li t c ng có nh ng b t l i

D
ÂN

r t l n nh :

1.1. Ch n đoán quá m c: đ i v i b nh nhân không có b nh nh ng ph i ti n hành quá nhi u xét
nghi m t m soát và m t s xét nghi m l i có tính xâm h i.
1.2. Sai l ch v t n su t s ng còn: tr
này. Khi ti n hành ch

ng h p

ng h p có tri u ch ng và t n su t s ng còn là d a trên các s li u

ng trình t m soát chúng ta s phát hi n nh ng tr

t n su t s ng còn s thay đ i nh t là trong tr

ng h p r t s m nên

ng h p ung th tuy n ti n li t có đ c thù là có

ng h p có di n ti n r t t t có th t n t i su t cu c đ i b nh nhân mà không gây tri u



nh ng tr


ng trình t m soát, các tr

N
H

đi u tr ung th là các tr

c khi th c hi n ch

ch ng, song song đó l i có nh ng tr

ng h p di n ti n t i t vong nhanh chóng. Vì th khi ti n

BV

hành t m soát ung th tuy n ti n li t hàng lo t, chúng ta s khám phá ra nhi u tr
th thu c lo i ch a c n đi u tr và s có o t
gi m nhi u so v i tr

ng h p ung

ng là đi u tr quá ti n b , t su t c a ung th

c.

1.3. S sai l ch c a các xét nghi m ch n đoán: cho đ n nay, trong t m soát ung th tuy n ti n
li t ch a có xét nghi m nào chính xác 100% v đ chuyên bi t c ng nh đ tin c y, vì v y ph i
th c hi n nhi u xét nghi m m t lúc. Nh ng dù có ti n hành nh v y thì s chính xác c a k t
qu c ng có gi i h n nh t đ nh.
1.4. Chi phí th c hi n ch

ng trình t m soát quá cao: không ph i ch t n phí ti n hành các xét

nghi m đ n thu n mà còn ph i l u ý đ n nhi u phí khác nh phí qu ng cáo trong c ng đ ng v
ích l i c a ch

ng trình, phí giáo d c ng

i dân ý th c đ

c vi c b o v s c kh e c a mình

c ng nh phí đi u tr tai bi n, bi n ch ng.
1.5. T n su t ung th tuy n ti n li t thay đ i theo t ng qu c gia:
ch

ng trình t m soát nên k t qu có th ph n ánh trung th c.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

Vi t Nam lúc tr

c ch a có

1


1.6. Ích l i trong vi c gi m t su t ch a rõ ràng l m: c n có th i gian theo dõi lâu dài đ xác
đ nh l i ích này. Tuy nhiên, k t qu ban đ u c a m t s ch
Áo cho th y t su t gi m 33%, các ch

ng trình t m soát

ng trình nghiên c u nh Tyrol
M , Anh, Pháp c ng cho k t qu

ban đ u đáng khích l .
2. Cách th c t m soát ung th tuy n ti n li t:
Cho t i hi n nay, các bi n pháp đ t m soát ung th tuy n ti n li t ch y u c ng d a vào th m
khám tr c tràng, đo n ng đ PSA và siêu âm qua ngã tr c tràng.
2.1. Th m khám tr c tràng: th m khám tr c tràng có giá tr khi kh i u
kh i u l n h n 0,2ml, giá tr tiên đoán ch kho ng 21-50% và các tr

vùng ngo i vi, th tích
ng h p ch n đoán đ

c

thì đa s kh i u đã xâm nh p ra kh i v b c tuy n ti n li t. Do đó, th m khám tr c tràng không
th s d ng đ n đ c trong t m soát ung th tuy n ti n li t.
2.2.

o n ng đ PSA: là m t xét nghi m có giá tr trong t m soát và ch n đoán ung th tuy n

ti n li t, tuy nhiên PSA ch chuyên bi t cho c quan h n là chuyên bi t cho b nh lý ung th
ung th

tuy n ti n li t, có nh ng tr

song song có nh ng tr

c đi m r t l n là không có ng

D
ÂN

tuy n ti n li t. Ngoài ra, xét nghi m PSA có nh

ng xác đ nh

ng h p PSA r t cao nh ng không có ung th và

ng h p ung th đ

c xác đ nh v i tr s PSA r t th p. Do v y, vi c xác
c ti n hành các xét nghi m sâu h n nh sinh

N
H

đ nh v i tr s nào c a PSA thì b nh nhân s đ

BV



thi t tuy n ti n li t là v n đ tranh cãi tùy thu c đi u ki n c a các qu c gia khác nhau.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


2.3. Nh m m c đích t ng đ nh y và đ chuyên bi t c a xét nghi m PSA, m t s các nhà
nghiên c u ngo i qu c đ ngh làm thêm các xét nghi m chuyên sâu nh đo v n t c PSA, t
tr ng PSA, t l PSA t do, PSA theo tu i… B
lu n có ý ngh a là t l ng

c đ u các tác gi ghi nh n đ

cm ts k t

i m c ung th tuy n ti n li t t ng theo tu i, gi a hai nhóm d

tu i và trên 50 tu i có s t ng v t; ngoài ra t l PSA t do trên PSA toàn ph n n u d

i 50
i 20%

thì nghi ng ung th nhi u h n.
2.4. Siêu âm tuy n ti n li t qua ngã tr c tràng và sinh thi t: hình nh kh i u tuy n ti n li t có
th là m t kh i echo kém hay kh i echo dày, th m chí không phân bi t đ

c v i mô tuy n

xung quanh. Do đó, siêu âm không th dùng nh là m t xét nghi m ch n đoán ung th tuy n
ti n li t mà ch dùng đ xác đ nh có sang th

ng nghi ng ung th tuy n ti n li t, và đ đ nh v

sinh thi t chính xác h n. Ngoài ra, vì có nh ng sang th
th

ng có c u trúc gi ng mô tuy n bình

ng nên ph i sinh thi t nhi u v trí khác nhau.

2.5. Siêu âm qua ngã tr c tràng k t h p sinh thi t là m t xét nghi m có giá thành cao và là th

D
ÂN

thu t xâm nh p có th có tai bi n, bi n ch ng nên không th là xét nghi m th

ng qui. Các tác

gi ngo i qu c đ ngh ch đ nh c a xét nghi m này là: Khi khám phát hi n có nhân c ng, PSA
có tr s l n h n 4 ng/ml là tiêu chu n kinh đi n. Còn t i Canada, tiêu chu n là khi PSA l n

N
H

h n 3 ng/ml đ i v i b nh nhân trên 50 tu i và trên 2,5 ng/ml n u b nh nhân nh h n 50 tu i.
T i Áo, tr s PSA đ ch đ nh sinh thi t là t 3,5 ng/ml tr lên còn t i Hà Lan v n áp d ng v i
tr s PSA t 4 ng/ml tr lên.



3. Các ch đ nh t m soát ung th tuy n ti n li t t i Vi t Nam:
C n xác đ nh các đ c thù t i Vi t nam là:
 Kinh t n

BV

 Vi t Nam không ph i là vùng nóng đ i v i ung th tuy n ti n li t trên b n đ th gi i
c ta còn kém so v i các n

c Châu Âu và B c M .

 Ý th c t m soát ung th , b o v s c kh e c a nhân dân ta còn ch a b ng nhân dân
các n

c phát tri n.

 L i ích c a t m soát ch a có k t lu n ch c ch n v i theo dõi lâu dài
 Vì v y, nên ti n hành t m soát

b nh nhân h n 50 tu i, m t đ tu i có su t đ cao, xét

nghi m ch y u là th m khám tr c tràng và làm xét nghi m PSA toàn ph n. Ch đ nh
sinh thi t tuy n ti n li t khi phát hi n có nhân c ng, còn khi PSA l n h n 4ng/ml thì
gi i thích ích l i và nguy c khi làm xét nghi m. Không làm t m soát ung th mà là
ch n đoán s m ung th , t c là ch th c hi n trên t ng cá th riêng bi t ch không ti n
hành hàng lo t. Các xét nghi m PSA t do c ng r t đ t ti n, nên trong ch

ng trình t m

soát c ng không nên th c hi n.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


 CH

NH PH U THU T TRONG I U TR UNG TH

TUY N TI N LI T

1. T ng quan:
-

Nguyên t c: C t toàn b tuy n ti n li t, túi tinh và bóng c a ng d n tinh

-

Các ph

ng pháp ph u thu t:

o M m (open surgery): qua đ

ng sau x

ng mu (RRP) ho c qua ngã h i âm

(PRP)
o M n i soi (laparoscopy): N i soi
-

b ng (LRP) ho c ROBOT (RoRP)

Ph u thu t m hay n i soi có cùng ch đ nh nh nhau, vi c quy t đ nh ph

ng pháp nào

là tùy thu c s l a ch n c a bác s đi u tr .
ng m qua h i âm nên đ

-

c khuy n khích cho ung th giai đo n khu trú, vì cho k t

qu t t và đ m b o th m m . Tuy nhiên, khi l a ch n đ

ng m này c n ph i xác đ nh

rõ không có di c n h ch (PSA<10ng/ ml, Gleason <7, t t nh t là sinh thi t h ch ch u
2. Ch đ nh m :

D
ÂN

âm tính).

-

Ung th còn khu trú: T1-T2, Nx-N0, M0

-

Th i gian k v ng s ng ≥ 10 n m

-

Không có b nh đi kèm nh tim m ch, ti u đ

-

Ch a di c n h ch (th c t kho ng 2-4% b nh nhân đã có di c n h ch ch u v n có th

-

c c t tuy n ti n li t t n g c).
i m Gleason ≤ 8

PSA < 20 ng/ml (t i Vi t Nam, nhi u b nh nhân có tr s PSA cao h n con s này v n
c)

BV

có th m đ
-



-

N
H

đ

ng…

Cho b nh nhân bi t kh n ng s ph i đi u tr đa mô th c sau m

3. Ch đ nh m theo t ng giai đo n c a b nh:
3.1. Giai đo n T1a-T1b:
- T1a: ung th ≤ 5% mô tuy n ti n li t
- T1b: ung th > 5% mô tuy n ti n li t ho c bi t hóa kém
- Ung th tuy n ti n li t phát hi n sau c t đ t n i soi có th ti p t c x tr ngoài (không áp
d ng brachytherapy)
- B o t n th n kinh c

ng

3.2. Giai đo n T1c:
- Ch a có bi u hi n lâm sàng
- Ch n đoán d a vào PSA t ng cao và k t qu sinh thi t tuy n ti n li t
- PIN cao: nên sinh thi t l i sau 3 đ n 6 tháng
- C t tuy n ti n li t t n g c kèm b o t n th n kinh c
H

ng

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

4


3.3. Giai đo n T2:
- T2a: có kh n ng c t tuy n ti n li t t n g c
- T2b: Ung th chi m h n ½ thùy ho c c 2 thùy
- B o t n th n kinh c

ng 1 bên

- L a ch n x tr cho b nh nhân l n tu i có b nh lý khác đi kèm nh tim
m ch, ti u đ

ng

3.4. Giai đo n T3:
- T3a: xâm l n v bao tuy n ti n li t
- T3b: xâm l n túi tinh
- Giai đo n T3 có nguy c tái phát cao, đã di c n h ch nên không đ

c khuy n khích c t

tuy n ti n li t t n g c.
- Ch đ nh ch n l c c t tuy n ti n li t t n g c v i kh i b

u nh , không dính

- L a ch n t t nh t: đi u tr n i ti t k t h p v i x tr
-

D
ÂN

4. Ch đ nh n o h ch ch u:

PSA < 10 ng/ml và đi m Gleason < 7 có ít nguy c di c n h ch thì không c n n o h ch
ch u

Ch đ nh n o h ch ch u cho b nh nhân có nguy c tái phát cao (T3a, PSA>20 ng/ml

N
H

-

ho c Gleason > 8)
Ph

ng pháp:

N o h ch ch u gi i h n: ch l y h ch ch u–b t (kho ng 8-10 h ch)



N o m r ng: l y h ch vùng ch u-b t lên đ n đ ng m ch ch u chung (kho ng 20





h ch)


BV

-

Thông th

ng ch c n n o gi i h n, không c n n o m r ng.

5. Bi n ch ng:

5.1. C t tuy n ti n li t t n g c:
-

R i lo n c

ng (li t d

-

Ti u không ki m soát

-

H p c bàng quang

-

Rò n

ng)

c ti u

5.2. N o h ch ch u:

H

-

T d ch b ch huy t

-

Phù b ch huy t

-

Thuyên t c t nh m ch sâu

-

Thuyên t c ph i

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

5


 C n ph i gi i thích đ y đ v các bi n ch ng cho b nh nhân tr

c khi quy t đ nh ph u

thu t.
I U TR N I TI T



nh ngh a ph

ng pháp đi u tr n i ti t: là dùng nh ng thu c ch ng l i s ho t đ ng c a

androgen và s t ng sinh c a tuy n ti n li t, bao g m n i ti t t và nh ng ch t không ph i n i
ti t t .
1. Các d ng đi u tr n i ti t
1.1. C t tinh hoàn
Ngo i khoa: ph u thu t c t 2 tinh hoàn nhanh chóng làm gi m l
xu ng d
d

ng testosterone trong máu

i 50 ng/dl. Ch trong vòng 24 gi sau ph u thu t, n ng đ testosterone còn l i xu ng

i 10% so v i tr

tinh hoàn d

c m . V m t k thu t, có th c t tr n 2 tinh hoàn ho c đ l i v bao (c t

i bao) vì lý do th m m ho c tâm lý.

N i khoa:
ng dùng nh t là Diethylstilboestrol (DES), có tác d ng c ch ng

D
ÂN

- Estrogen: th

c trên

tr c n i ti t m nh h n testosterone. Li u t n công là t 5 mg tr lên m i ngày. Li u duy
trì là 1 mg m i ngày. Tác d ng ph trên h tim m ch gi i h n vi c s d ng.
ng v n LHRH: t o hi n t

ng m t ho t hóa th th LHRH c a tuy n yên. Trong m t

N
H

-

s ngày đ u, trong vòng 10 – 20 ngày, có th gây nên hi n t
t ng LH và testosterone trong máu. Các LHRH-a th

ng bùng phát v i s gia

ng s

d ng là: Buserelin,

-



Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin.

i v n LHRH: g n k t và tranh ch p th th v i LHRH tuy n yên, có th làm gi m
ng LH trong 24 gi đ u. Không gây nên hi n t

BV

trên 80% l

a. Abarelix là đ i v n LHRH duy nh t đ

ng bùng phát nh LHRH-

c FDA Hoa K c p phép, nh ng ch gi i h n

cho nh ng b nh nhân b ung th di c n có tri u ch ng mà không th dùng đ

c li u

pháp nào khác.
1.2. Kháng n i ti t t nam (kháng androgen)
Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate, Medroxyprogesterone acetate.
Cyproterone acetate th

ng đ

c s d ng nh t, li u 100 mg, 2–3 l n m i ngày. Kháng n i ti t

nam steroid có tác d ng kép: c ch th th androgen t i tuy n ti n li t và c ch ng

c trên

tr c n i ti t. Tác d ng ph c n chú ý trên h tim m ch và ch c n ng gan.
Không steroid:
- Flutamide: 250 mg, 3 l n m i ngày
- Bicalutamide: kháng androgen không steroid m nh nh t do kh n ng g n k t cao v i
th th và có dung n p t t nh t. Li u: m t l n trong ngày, 50 mg/ngày n u là li u pháp
k t h p và 150 mg/ngày n u là đ n tr li u.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6


- Nilutamide: li u: 1 l n trong ngày, 300 mg/ngày trong tháng đ u tiên và ti p t c 150
mg/ngày trong nh ng tháng sau.
V m t lý thuy t, s d ng kháng androgen không steroid trong đ n tr li u giúp c i thi n
ch t l

ng s ng và tuân th đi u tr h n c t tinh hoàn vì không làm gi m l

trong máu.

c cho là b o t n đ

m t đ khoáng trong x
1.3.

c

ng testosterone

c mu n tình d c (libido), n ng l c th ch t chung và

ng.

c ch t ng h p n i ti t nam

- Aminoglutethimide: li u 1000mg/ngày.

c ch

t ng h p testosterone qua

c ch

chuy n hóa cholesterol thành pregnenolone. Vì aminoglutethimide c ng c ch t ng
h p aldosterone và cortisol nên h qu đ
ch đ

c xem nh c t th

c s d ng trong ung th giai đo n kháng n i ti t.

- Ketoconazol: li u 300 mg, 3 l n m i ngày.
th

ng th n n i khoa. Hi n

ng th n. T

c ch t ng h p testosterone và c steroid

ng t nh đ i v i aminoglutethimide, hi n ch đ

D
ÂN

th giai đo n kháng n i ti t.

c s d ng trong ung

2. Ch đ nh đi u tr n i ti t

c xem là tiêu chu n vàng cho ung th tuy n ti n li t giai đo n ti n tri n.
-

N
H

2.1. Ch đ nh chung:

Ung th giai đo n ti n tri n t i ch (T3, T4)

ng/ml).



Ch đ nh trên nh ng b nh nhân có tri u ch ng, u lan r ng t i ch , n ng đ PSA cao (trên 25
S k t h p n i ti t v i x tr cho k t qu t t h n là x tr đ n đ c.
Ung th di c n (N+, M+)

BV

-

i u tr n i ti t là li u pháp chu n, đ c bi t là đ i v i b nh nhân đã có tri u ch ng.
2.2. Ch đ nh c t tinh hoàn:
- Ti n tri n t i ch (T3,T4) có tri u ch ng: c i thi n th i gian s ng còn không ung th
(CFS: cancer-free survival)
- N+: kéo dài th i gian s ng còn b nh không ti n tri n (PFS: progression-free survival),
và ngay c s ng còn toàn b (OS: overall survival).
- M1 không tri u ch ng: làm ch m di n ti n b nh sang giai đo n có tri u ch ng và ng n
ng a các bi n ch ng do di n ti n b nh n ng.
- M1 có tri u ch ng: thuyên gi m các tri u ch ng và gi m nguy c d n đ n các bi n
ch ng n ng n do b nh ti n tri n (chèn ép t y, gãy x
c n các c quan khác ngoài x

H

ng b nh lý, chèn ép ni u qu n, di

ng).

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

7


2.3. Ch đ nh kháng androgen:
- Li u trình ng n h n: gi m nguy c đ t bùng phát PSA

các b nh nhân có ung th di

c n d đ nh đi u tr b ng LHRH-A.
- Kháng androgen không steroid (bicalutamide): dùng đ n tr đ u tay thay cho c t tinh
hoàn

b nh nhân có ung th ti n tri n t i ch .

3. Ch ng ch đ nh đi u tr n i ti t
3.1. C t tinh hoàn ngo i khoa: khi tâm lý không s n sàng cho ph u thu t c t 2 tinh hoàn.
3.2. Estrogen: có b nh tim m ch đi kèm.
3.3.

ng v n LHRH: ung th di c n có nguy c bùng phát PSA cao, ví d : di c n x

3.4. Kháng androgen: không đ

ng.

c s d ng nh đi u tr ban đ u cho ung th khu trú và

trên b nh nhân có suy gi m ch c n ng gan.
4. Các bi n t u trong đi u tr n i ti t
4.1.

n tr li u
ng là đi u tr n i ti t đ u tay, áp d ng m t trong 2 cách: c t tinh hoàn (n i hay ng ai

khoa) ho c kháng androgen.
4.2. i u tr ph i h p
V i c t tuy n ti n li t t n c n



Tân h tr : đi u tr n i ti t tr

N
H

-

D
ÂN

Th

c c t tuy n ti n li t t n c n không đ

c khuy n

khích, không làm t ng d h u s ng còn (Witjes 1997, Gleave 2003), ngoài ra còn




làm vi c xét nghi m gi i ph u b nh sau m thêm khó kh n.
H tr : sau c t tuy n ti n li t, khi có hi n t

-

c khuy n khích vì có hi u qu .

BV

ti t s m đ

ng tái phát sinh h c thì vi c đi u tr n i

V i x tr

K t qu c a nhi u công trình (Bolla 2002, D’Amico 2002, Lawton 2003, Cook 2004) cho
th y s ph i h p gi a đi u tr n i ti t và x tr cho nhi u k t qu kh quan trên t l s ng còn
toàn b , s ng còn không di n ti n b nh và t vong do ung th , đ c bi t đ i v i nhóm b nh
nhân có nguy c cao.
4.3.

c ch androgen toàn ph n/ t i đa (CAB/MAB)

Quan đi m k t h p c t tinh hoàn (n i ho c ngo i khoa) và kháng androgen d a trên lý lu n
là ph i

c ch c ngu n s n xu t androgen t

androgen t th

th

ng th n vì có th ch m t l

ng nh

ng th n c ng đ kích thích t bào ung th phát tri n. Có nh ng công trình

ch ng t s k t h p này có hi u qu (Crawford 1989, Dijkman 1997, Denis 1998, Miyamoto và
Chang 2000). Ng

c l i, c ng có công trình cho th y s k t h p này không đem l i l i ích

(Eisenberger 1988, Prostate Cancer Trialist’ Collaborative Group 2000).
4.4.
H

c ch androgen ng t quãng & c ch androgen liên t c

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

8


Có m t s tác gi (Akakura 1993, Sato 1996) ch tr

ng đi u tr ng t quãng s làm ch m

xu t hi n tình tr ng kháng n i ti t. Thêm n a, cách th c đi u tr này s b t t n kém và gi m tác
d ng ph c a suy gi m n i ti t nam.
Th i gian đi u tr : m i đ t đi u tr kéo dài t 6-9 tháng, khi nào PSA xu ng đ n tr s th p
nh t có th đ

c thì ng ng dùng thu c. Trong chu k đ u thì PSA có th xu ng đ n m c g n

tri t tiêu (nadir), càng v sau thì càng khó đ t tr s nadir nh lúc đ u. Kinh nghi m cho th y
n u PSA h xu ng nhanh thì s t ng tr l i ch m khi ng ng thu c và ng
l i, thông th

c l i. Khi PSA t ng

ng t 5-10 ng/ml thì có th kh i s đ t đi u tr ti p theo.

5. M t s đi m c n chú ý
 S đáp ng ban đ u v i đi u tr n i ti t, nhanh hay ch m, có th là đi u ki n đ cho
th y tr

c th i gian hi u qu c a ph

 Vi c áp d ng đi u tr n i ti t

ng th c tr li u này dài hay ng n.

nh ng b nh nhân có ung th khu trú và nguy c th p

s làm t ng t l t vong do tác d ng ph (t vong không do ung th ).
c ph u thu t t n c n đ i v i ung th khu

D
ÂN

 Không nên đi u tr n i ti t tân h tr tr
trú trên lâm sàng.

 K t h p đi u tr n i ti t v i x tr giúp kéo dài th i gian s ng còn. i u tr n i ti t

N
H

t c thì sau ph u thu t t n c n mà phát hi n có di c n h ch, s giúp t ng t l s ng
còn toàn b .

i u tr n i ti t s m t t h n đi u tr trì hoãn



b nh nhân ung th ti n tri n, khi phát



hi n tái phát sinh h c hay di c n.

 Luôn nh khi đi u tr n i ti t liên t c: các tác d ng ph s cùng t ng theo n u kéo

BV

dài th i gian đi u tr .

X tr là m t cách đi u tr ung th tuy n ti n li t khi b
c n xa. Có th dùng x tr cho b nh nhân

u còn t i ch , ch a di c n h ch ho c di

m i đ tu i, cho nh ng tr

ng h p có ch ng ch

đ nh ph u thu t vì lý do b nh lý ho c cho nh ng b nh nhân không mu n ph u thu t.
 CH

NH X TR UNG TH

1. Nh ng thông tin c n có tr
-

Giai đo n lâm sàng T, N, M

-

Lo i gi i ph u b nh

TUY N TI N LI T

c khi đi u tr b nh nhân:

-

ác tính (đi m Gleason)

-

N ng đ PSA/ huy t thanh

-

Tu i b nh nhân và th i gian k v ng s ng thêm

-

Các b nh lý n i khoa đi kèm

 Các y u t này giúp chúng ta quy t đ nh ch n l a ph

H

ng pháp đi u tr

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

9


2. X p nhóm nguy c (nguy c tái phát) cho b nh nhân:
-

Nguy c th p: T1-T2a và Gleason ≤ 6 và PSA < 10ng/ml

-

Nguy c trung bình: T2b-T2c ho c Gleason 7-8 ho c PSA 10-20ng/ml

-

Nguy c cao: T3a ho c Gleason 9-10 ho c PSA > 20ng/ml

-

Nguy c r t cao: T3b-T4

3. Ch đ nh x tr :
3.1. X tr tri t đ
-

X tr tri t đ là m t ch n l a đi u tr khi b
T2, T3, và m t s tr

ng h p T4 (n u b

u còn t i ch g m các giai đo n b

u T1,

u ch a lan r ng vào các c quan vùng ch u),

N0, M0.
-

X tr có th dùng đ b túc vào n n b

u sau c t tuy n ti n li t, n u di n c t (+). (L u

ý: n u h ch ch u có di c n thì không x tr b túc mà chuy n sang dùng c ch n i ti t).
3.2. X tr t m b : dùng trong các tình hu ng sau đây:
X tr gi m đau

di c n x

-

X tr gi i ép t y khi c t s ng b di c n

T ng li u x tr gi m đau th

ng (có th ki m soát đau đ n 80%)

D
ÂN

-

ng dùng là 30 Gy/ 10 l n, phân li u 3 Gy/ l n.

N
H

3.3. X tr c u v t (salvage radiotherapy):

N u sau ph u thu t c t tuy n ti n li t t n g c mà:

PSA/ huy t thanh không âm tính hoàn toàn, ho c

-

Khi theo dõi đ nh k sau ph u thu t, có hi n t



-

ng tái phát sinh h c, PSA t ng d n sau

2 l n xét nghi m (>0,2 ng/ml trong kho ng 3-6 tháng), và
N u k t qu sinh thi t l i vùng n n tuy n ti n li t (+) mà không có b ng ch ng c a di

BV

-

c n h ch, di c n xa, thì có th cân nh c x tr c u v t + c ch n i ti t.
4. Th tích và li u x tr tri t đ :
4.1. K thu t x tr ngoài:
-

T t nh t là x tr b ng máy gia t c th ng v i m c n ng l

-

Máy Cobalt c ng có th s d ng đ

-

Th

-

Th tích x g m: b

ng dùng 3-4 tr

ng cao t 15-25 MV.

c cho các b nh nhân g y m.

ng chi u t p trung vào vùng b

u.

u + tuy n ti n li t, túi tinh ± x h ch ch u 2 bên

 Nguy c th p: tuy n ti n li t ± túi tinh 70-75 Gy
 Nguy c trung b.nh/ cao: tuy n ti n li t ± túi tinh 75-80Gy ± thu c c ch n i ti t t 6
tháng - 3 n m
 Nguy c cao: x ph.ng ng a thêm vào h ch ch u 45-50 Gy.
-

T ng li u x tr vào b

u: t 70-80 Gy tùy vào nguy c , th i gian k v ng s ng thêm,

th tr ng b nh nhân, các b nh n i khoa đi kèm. Phân li u x t 1,8 Gy-2Gy/ l n. N u
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

10


t ng li u x > 75 Gy, c n có nh ng ph

ng ti n ki m tra chính xác mô đích đ kh ng

ch bi n ch ng x trên bàng quang và tr c tràng, nh k thu t x sát h p mô đích
IMRT, ki m tra v trí tuy n ti n li t hàng ngày b ng siêu âm…
i v i b nh nhân nguy c cao và r t cao, nên k t h p x tr + c ch n i ti t.

-

u và nh

-

c đi m c a x tr ngoài

u đi m:
• B nh nhân không b nh ng tai bi n liên quan đ n ph u thu t
• B nh nhân

các đ tu i đ u có th x tr

• T l ti u không ki m soát th p (1,3%)
• 50%-65% b nh nhân duy trì đ
này bình th
Nh

c kh n ng ho t đ ng tình d c n u tr

c đi u tr kh n ng

ng

c đi m:

• Viêm tr c tràng, viêm h u môn… (2%)
• Th i gian đi u tr kéo dài 7- 8 tu n
4.2. X tr trong

ng pháp c m l u nh ng h t Iode 125 vào mô tuy n ti n li t dành cho ung th tuy n ti n

N
H

1. Ph

D
ÂN

• Viêm bàng quang, ti u máu (3%), x h p ni u đ o (4,4%)

li t giai đo n s m T1-T2a, nguy c th p. Th thu t này đ

c th c hi n m t l n, d

i gây mê,

v i s k t h p ch t ch c a các bác s ni u khoa và bác s x tr .
u sau x tr ngoài. Ngu n đ ng v phóng x th

(Hi n nay

ng li u vào

ng là Iridium 192.

Vi t Nam ch a th c hi n các k thu t x tr trong này).

BV

b

ng pháp x tr trong v i máy n p ngu n sau su t li u cao, dùng đ t ng c



2. Ph

5. X tr + c ch n i ti t
-

i v i ung th tuy n ti n li t ti n tri n t i ch (T3-T4), ph

ng pháp k t h p x tr +

c ch n i ti t cho k t qu t t h n x tr đ n thu n.
-

Li u pháp n i ti t g m c t 2 tinh hoàn ho c dùng ch t đ ng v n-LHRH, thu c kháng
androgen, estrogen, progestogen…

6. Theo dõi sau x tr tri t đ
Vi c theo dõi g m:
-

o PSA m i 6 tháng trong 5 n m đ u, sau đó m i n m m t l n
Th m khám tr c tràng m i n m m t l n.

N u PSA t ng ≥ 2ng/ml so v i tr s PSA th p nh t t sau x tr +/- c ch n i ti t ho c th m
tr c tràng th y b

u phát tri n, c n đánh giá l i đ xét đi u tr c u v t.

7. X trí khi b nh tái phát t i ch sau x tr
C n đánh giá các y u t sau đây, đ xét đi u tr c u v t:
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

11


- Các đi u ki n thu n l i cho đi u tr t i ch :
• Giai đo n b nh ban đ u: T1-T2, Nx ho c N0
• Kh n ng s ng thêm d ki n > 10 n m
• PSA hi n t i < 10ng/ml
- N u thu n l i, các b
• Sinh thi t l i b

u

• Làm x h.nh x

ng

c ti n hành ti p theo g m:

• Ch p CT/ MRI vùng ch u
- N u k t qu sinh thi t (+), b nh còn t i ch , ch a di c n:
• Ph u thu t c t tuy n ti n li t c u v t
• Ho c đi u tr n i ti t
• Ho c x tr trong
L u ý! Ph u thu t c t b

u tuy n ti n li t tái phát sau x tr th

ng r t khó th c hi n do vùng

D
ÂN

tuy n ti n li t đã b x dính do tác d ng c a b c x ion-hóa, nguy c bi n ch ng ph u thu t r t
cao.

- N u b nh đã di c n h ch ho c di c n xa, ho c n u b nh nhân không đ các đi u ki n thu n l i

N
H

cho đi u tr t i ch , thì theo dõi ho c đi u tr n i ti t.
K t lu n:

vi c x tr ung th tuy n ti n li t đ t hi u qu t t, c n đánh giá k nguy c , th i gian k



v ng

s ng thêm, th tr ng và các b nh lý đi kèm nh m cân nh c gi a l i ích và bi n ch ng c a vi c

BV

đi u tr . Ngoài m c tiêu kéo dài thêm th i gian s ng còn, ch t l
l n tu i r t đáng đ


ng s ng c a các b nh nhân

c quan tâm.

I U TR HÓA CH T TRONG UNG TH

TUY N TI N LI T

i u tr hóa ch t trong ung th tuy n ti n li t không bao gi là bi n pháp đi u tr b
đ

c l a ch n v. lo i ung th này th

cđ u

ng r t nh y v i n i ti t. Tuy nhiên vì tính ch t không

đ ng nh t trong kh i u nên đ nh y c a ung th

t ng cá th là r t khác nhau và luôn d n đ n

tình tr ng kháng n i ti t mà c ch còn ch a rõ hoàn toàn nh ng đ u có thái đ x trí chung là
có th ph i ti p t c đi u tr v i hóa ch t.
1. M c đích c a đi u tr hóa ch t trong ung th tuy n ti n li t kháng n i ti t:
1.1. Kéo dài th i gian s ng còn: Khi ung th kháng n i ti t có di c n nh thì th i gian s ng còn
là t 14-16 tháng; còn n u có di c n nhi u thì th i gian s ng còn ch kho ng 9-12 tháng n u
không có đi u tr b túc.
1.2. Trì hoãn di n ti n b nh: khi có kháng n i ti t nh ng ch a phát hi n di c n thì đi u tr hóa
ch t s m s làm ch m di n ti n đ n di c n đ i th .
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

12


1.3. C i thi n ch t l

ng cu c s ng do làm gi m đau nh c do ung th di c n gây ra: đây có l

là m c tiêu chính c a đi u tr hóa ch t v i các tr

ng h p ung th kháng n i ti t.

2. Ch đ nh:
i u tr hóa ch t trên b nh nhân ung th tuy n ti n li t th

ng có nhi u tác d ng ph , đ t ti n

và hi u qu không cao h n n a b nh nhân trong giai đo n này th

ng ki t qu c v s c kh e

l n tài chính nên ch đ nh đi u tr c n ph i đúng đ b nh nhân có th h

ng l i nhi u nh t. Các

ch đ nh c th nh sau:
2.1. Ung th tuy n ti n li t kháng n i ti t rõ, đã đi u tr v i các ph

ng pháp khác nh kháng

androgen ngo i vi, b ngu n n i ti t nh ng v n ti n tri n.
2.2. PSA ph i t ng sau 2 l n th liên ti p: đây là bi n pháp b o đ m tránh nh ng sai s khi th
và ngoài ra ng

i ta nh n th y khi đi u tr hóa ch t m c dù có hi u qu nh ng cho t i hi n nay

v n ch a có b ng ch ng là đi u tr s m ngay khi có d u hi u kháng n i ti t s t t h n đi u tr
tr nên không c n ph i quá v i ti n hành đi u tr ngay.
hóa ch t.
3. ánh giá k t qu đi u tr v i hóa ch t:
th

cb

u tr

u ph n m m khác đa s ng

i ta đánh giá hi u qu đi u tr b ng cách đo kích

N
H

Trong các b

D
ÂN

2.3. PSA ph i l n h n 5 ng/ml: đây là tiêu chu n đ ra đ d theo dõi k t qu c a hóa tr v i

c và sau đi u tr nh ng v i ung th tuy n ti n li t thì ph

kh thi, ngoài ra trong các tr

ng h p có di c n x

ng pháp này không

ng thì theo dõi tình tr ng di c n x

ng

c và sau đi u tr c ng không cho k t qu trung th c nên đánh giá theo các tiêu chu n sau

đ

c đa s các chuyên gia ch p nh n



tr

BV

3.1. Theo dõi PSA: vì lý do này mà trong ch đ nh đi u tr hóa ch t có tiêu chu n PSA l n h n
5ng/ml. Theo các nghiên c u c a Kelly n u PSA gi m h n 50% s cho k t qu s ng còn cao
h n nhóm ch ng (25 tháng so v i 8,6 tháng) và Smith c ng nh n th y n u PSA gi m h n 50%
trong th i gian h n 8 tháng s cho k t qu t t h n nhóm ch ng (91 tu n so v i 38 tu n)
3.2.

i v i các tr

ng h p không có di c n x

bao g m đo t ng chi u dài c a các sang th

ng tr

ng thì có th đánh giá theo tiêu chu n Recist
c và sau đi u tr b ng ph

h c nh CT, MRI.. n u g i là đáp ng hoàn toàn khi các sang th

ng ti n hình nh

ng hoàn toàn bi n m t, n u

gi m trên 30% là đáp ng m t ph n, n u t ng trên 20% là b nh ti n tri n.
3.3. N u trong tr

ng h p ung th ti n xa có tri u ch ng thì đánh giá d a vào tri u ch ng c ng

là m t tiêu chu n có giá tr vì m c đích chính c a đi u tr b ng hóa ch t là c i thi n ch t l

ng

cu c s ng c a b nh nhân.
4. i u tr v i hóa ch t:
Khi nghiên c u các m u b nh ph m ung th tuy n ti n li t ng

i ta nh n th y có s th hi n

gen bcl-2 nhi u và gen này ch u trách nhi m trong vi c b o v s toàn v n c a các vi ng
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

13


ch ng l i s ch t có l p trình c a các t bào b

u khi có s hi n di n c a các ch t c ch

androgennên đi u tr b ng các ch t tác d ng vào h th ng vi ng có th có hi u qu và trên th c
nghi m khi đi u tr v i các Taxane là các ch t ch ng b

u d a vào c ch tác đ ng trên vi ng

có hi u qu t t. Theo các nghiên c u t n c u pha 3 v hi u qu c a hóa ch t đi u tr ung th
tuy n ti n li t ng

i ta nh n th y có 2 phác đ có hi u qu nh t là:

4.1. Docetaxel 75mg / m2 da ngày 1 v i Prednisone 10mg/ngày cho chu k 21 ngày
4.2. Mitoxantron 12mg/m2 da ngày 1 v i Prednisone 10mg/ngày cho chu k 21 ngày. Tuy
nhiên, ng

i ta nh n th y phác đ Docetaxel có v có hi u qu h n, th hi n qua t l PSA

gi m h n 50% so v i 27% và th i gian trung bình làm ch m ti n tri n kéo dài h n là 6,3 tháng
so v i 3,2 tháng. Song song có nhi u phác đ c ng đang đ

c nghiên c u nh ng ít thông d ng

h n, nh đi u tr đ n ch t v i Doxorubixin, Cisplatin, 5FU, Methotrexate, Cyclophosphamide,
Estramustine, Vinblastine, Paclitaxel hay s

d ng các phác đ ph i h p nh

Paclitaxel +

D
ÂN

Estramustine; Doxorubicine + cyclophosphamide; Docetaxel + Vinorelbine; Docetaxel +
Capecitabine; Paclitaxel + Estramustine + Carboplatine…

Ngoài ra, khi đi u tr v i hóa ch t c n chú . tác đ ng h p đ ng c a thu c v i các ch t khác nh

N
H

biphosphonate, c ng nh chú ý k t h p đi u tr đa mô th c.

TÀI LI U THAM KH O

ng d n ch n đoán và đi u tr ung th tuy n ti n li t. H i Ti t ni u-Th n



1. Phác đ h

BV

h c Vi t Nam (VUNA) 2013

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

14



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×