Tải bản đầy đủ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

I U TR NGO I KHOA UNG TH
1.

nh ngh a

Ung th đ i-tr c tràng là ung th ph bi n th
hàng đ u trong ung th đ
th

I TRÀNG-TR C TRÀNG

ng g p, t l t vong đ ng hàng th ba, chi m

ng tiêu hóa t i các n

c M và Pháp. Trong đó, tr c tràng là v trí

ng g p nh t trên khung đ i tràng kho ng 43% H u h t ung th đ i tr c tràng (93%) xu t

phát t m t polyp tuy n c a đ i tràng. Y u t góp ph n gây ung th đ i tr c tràng: ch đ


n

u ng ít ch t bã, nhi u th t, m đ ng v t và cholesterol, tu i >40, Polyp tuy n đ i tràng, Di
truy n, B nh viêm loét đ i tràng, Crohn.
i u tr ch y u là ph u thu t. Các ph

ng pháp khác ch b túc.

Ung th đ i tr c tràng là m t trong s ít b nh lý ác tính có kh n ng ch a lành b nh và có th
phòng ng a đ

c. Vì th s l

ch đ ng t m soát các đ i t

ng phát hi n b nh ngày càng t ng h n 1 tri u ca phát hi n do
ng có nguy c cao và đi u tr tri t đ polyp đ i tràng b ng c t qua

2.

D
ÂN

n i soi đ i tràng. T l t vong do ung th đ i tr c tràng hàng n m gi m d n.
Ch n đoán

 Bi u hi n tri u ch ng:

Tri u ch ng lâm sàng ph thu c vào v trí kh i U đ i tràng U đ i tràng P th

-

ng bi u

ma Tr c tràng th

N
H

hi n thi u máu do xu t huy t r r và tiêu l ng phân màu đen. U đ i tràng T và U xích

ng bi u hi n táo bón đi c u phân nh y máu và d ng U vòng nh n

gây b nh c nh t c ru t th p.
Thi u máu nh

c s t.

-

B nh nhân phát hi n khi đi c u nh y-máu (60%)

-

Thay đ i thói quen đi c u (43%). và có r i lo n tiêu hóa nh táo bón, tiêu ch y ho c

BV



-

xen k táo bón và tiêu ch y.

i c u ra máu ho c đàm nh t, đi c u nhi u l n trong ngày

ho c phân d t nh .

Tiêu phân có máu d l m v i b nh tr .

-

Các tri u ch ng khác:

au th n h u môn, Tiêu không t ch , Tiêu không h t phân, Ti u g t

bu t, do kh i u xâm l n.
Lâm sàng có th bao g m:


B nh s m: phát hi n không đ c hi u (m t m i, gi m cân) ho c không có gì c



B nh ti n tri n: Mu n h n U l n gây bi n ch ng: đau b ng vùng ch u (5%) - t c ru t
(9%), có ph n ng phúc m c th ng b

u, ch y máu tr c tràng l

ng nhi u, kh i u

b ng s th y, gan to, báng b ng.
Khám b ng phát hi n kh i u d c theo khung đ i tràng
Khi Bác s th m khám tr c tràng: phát hi n kh i u tr c tràng
ánh giá t
H

đo n th p.

ng đ i m c đ U xâm l n vào c quan lân c n

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


ánh giá ch c n ng c th t
ánh giá kh n ng b o t n c th t
 C n lâm sàng: Xét nghi m máu làm CEA, CA19.9 (carcinoembryonic antigen (CEA),
cancer antigen (CA) 19-9); đ

c làm Siêu âm b ng, XQ ph i, X-quang đ i tràng v i Barium,

N i soi đ i tr c tràng là tiêu chu n vàng đ xác đ nh ch n đoán chính xác, sinh thi t xác đ nh
tính ch t kh i u,.
 Siêu âm: đ

c ch đ nh đ phát hi n di c n gan. Hình nh di c n gan trên siêu âm là các

kh i echo dày rãi rác trong nhu mô gan.
 X-quang đ i tràng v i Barium: Hình nh Kh i nhô vào lòng đ i tràng v i đ

ng b

không đ u, Lòng đ i tràng b h p l i
 N i soi đ i tr c tràng kèm sinh thi t: Th y tr c tràng có U, sinh thi t làm Gi i Ph u
B nh đ bi t lành tính hay ác tính. Ch n đoán gi i ph u b nh: đa s là ung th bi u mô tuy n
(Adenocarcinoma), các lo i sarcom khác ít g p: leiomyosarcoma, lympho-sarcoma…
c làm đ đánh giá giai đo n b nh, U xâm l n và đã di c n hay

D
ÂN

 C n l m sàng đ
ch a:

MSCT (ho c MRI): ánh giá giai đo n ung th đ i tràng, phát hi n ung th tái phát hay di c n
ng pháp đ

c ch n l a đ đánh giá

N
H

Siêu âm tr c tràng qua ngã tr c tràng: Hi n nay là ph

m c đ xâm l n qua thành tr c tràng (đ chính xác 72-94%) và đánh giá di c n h ch vùng (đ
chính xác 73-86%).
ng đ

ng hay cao h n siêu âm qua ng tr c tràng trong vi c đánh giá m c



MRI: Có giá tr t

đ xâm l n qua thành tr c tràng và đánh giá di c n h ch vùng.

BV

PET Làm sau ph u thu t, đ có th phân bi t ung th tái phát, di c n xa, hay s o x t i vùng
mi ng n i.

2.1. Ch n đoán s xâm l n và di c n
a) Xâm l n t i ch
- M t tính di đ ng c a kh i u: ch ng t kh i u xâm nhi m mô chung quanh.
- Xâm l n gây rò các t ng lân c n kh i u.
- Các ph

ng pháp c n lâm sàng đ ch n đoán s xâm l n c a kh i u: siêu âm b ng, siêu âm

qua n i soi tr c tràng, ch p c t l p vùng ch u, soi bàng quang , soi d dày…
b) Di c n
- H ch: h ch b n, h ch th

ng đòn (Troisier), h ch vùng đ i tr c tràng.

- Gan: to, l n nh n, c ng. Siêu âm b ng, ch p c t l p đ xác đ nh ch n đoán.
- Ph i: X quang ph i cho hình nh di c n là nh ng bóng m tròn nh bong bóng bay
tr

2 ph

ng.

- Não: ch p c t l p s não phát hi n kh i u ung th di c n.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


- X

ng: hình nh h y x

ng c a di c n x

ng c t c ng ho c x

ng ch u th

ng g p.

2.2. Ch n đoán giai đo n
Hi n nay có hai cách x p h ng giai đo n ung th đ i tr c tràng đ

c dùng nhi u nh t tùy theo

s xâm l n c a t bào ung th :
a) Theo Dukes
X p h ng đ

c tác gi Dukes mô t n m 1932, sau đó đ

c c i biên b i tác gi Astler, Coller

và nhi u tác gi khác. X p h ng theo Dukes đã đ

c s a đ i:

- Giai đo n A: ung th khu trú thành tr c tràng

l p niêm m c và l p d

i niêm

- Giai đo n B: ung th xâm l n l p c , l p thanh m c, ch a di c n h ch
- Giai đo n C: di c n h ch vùng
- Giai đo n D: di c n xa
b) Theo TNM
(Tumor)

TX U nguyên phát không th đánh giá đ
không đ y đ
Tis U t i ch còn trong l p bi u mô
i niêm m c

N
H

T1 U xâm l n l p d

c vì có mô t v m c đ kh i u, vì thông tin

D
ÂN

 T

T2 U xâm l n l p c

T3 U xâm l n l p thanh m c ho c phúc m c nh ng không dính b t k c quan lân c n ho c



các mô

T4 U xâm l n phúc m c t ng và các c quan hay c u trúc khác
ho c các b ph n
 N

BV

T4b Ung th đã phát tri n xuyên qua thanh m c c a đ i tràng và xâm nh p các mô lân c n
(Nodule)

NX H ch không đánh giá đ

c

N0 Không có h ch di c n
N1 Di c n vào 1-3 h ch m c treo vùng
N1a - t bào ung th đ

c tìm th y trong 1 h ch b ch huy t g n đó

N1b - t bào ung th đ

c tìm th y trong 2-3 h ch b ch huy t g n đó

N2 a Di c n 4 -6 h ch m c treo vùng
N2 b Di c n h n 7 h ch d c theo đ

ng đi c a thân m ch máu

 M (Metastasis)
MX Di c n xa không đánh giá đ

c

M0 Không có di c n xa
M1 a Ung th đã lan r ng đ n 1 c quan xa, ho c thi t l p các h ch b ch huy t xa
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


M1b Ung th đã lan r ng đ n h n 1 c quan xa xôi ho c thi t l p các h ch b ch huy t xa
ho c đã
lan tràn đ n các ph n xa c a phúc m c
Giai đo n theo TNM
Giai đo n Th ng t n

T

N

M

T

ng ng giai đo n
theo Dukes

Nông (in situ)

Tis

N0

M0

-

I

Khu trú

T1 hay T2

N0

M0

A

IIA

Xâm l n

T3

N0

M0

B1

IIB

T4a

N0

M0

B2

IIC

T4B

N0

M0

B3

T1-2

N1

M0

C1

IIIB

T3-4

N1

M0

C2

IIIC

T1-4

N2

M0

C3

3.

i u tr ngo i khoa

N
H

T i h ch vùng



IIIA

D
ÂN

0

i u tr ung th đ i tr c tràng ch y u là ph u thu t k t h p hóa tr .
a)

BV

3.1 V ph u thu t
i tràng đ

c chia 2 ph n

-

i tràng ph i: t manh tràng đ n n a ph i đ i tràng ngang.

-

i tràng trái: t n a trái đ i tràng ngang đ n ch n i đ i tràng ch u hông và tr c
tràng.

b) Tr c tràng có 2 cách chia
- Chia 2 ph n: tr c tràng trong
ng n 2 ph n

b ng và tr c tràng ngoài

b ng. N p phúc m c ch u

cách b h u môn 7-9cm.

- Chia 3 ph n:

H



1/3 d

i: 0-5cm cách b h u môn



1/3 gi a: 6-10cm cách b h u môn



1/3 trên: 11-15cm cách b h u môn

3.2.

ng m ch và t nh m ch c a đ i tr c tràng

a)

i tràng ph i

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

4


c cung c p máu b i đ ng m ch m c treo tràng trên (các nhánh đ ng m ch h i-manh-trùng
tràng, đ ng m ch đ i tràng ph i, đ ng m ch đ i tràng gi a) và theo h t nh m ch m c treo tràng
trên v t nh m ch c a.
i tràng trái

b)

c cung c p máu b i đ ng m ch m c treo tràng d

i (các nhánh đ ng m ch đ i tràng trái,

đ ng m ch đ i tràng ch u hông) và theo h t nh m ch m c treo tràng d
c)

i v t nh m ch c a

Tr c tràng

- 1/3 trên: đ

c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng trên (tr trên), là nhánh cu i c a đ ng

m ch m c treo tràng d
tràng d

i và d n máu theo t nh m ch tr c tràng trên, t nh m ch m c treo

i v t nh m ch c a (Hình 1).

- 1/3 gi a: đ

c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng gi a (tr gi a) t nhánh c a đ ng

m ch h v (hay ch u trong).
i: đ

c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng d

th n, m t nhánh c a đ ng m ch h v .
- 2/3 d

i c a tr c tràng máu đ

i (tr d

i) t nhánh đ ng m ch

D
ÂN

- 1/3 d

c d n theo t nh m ch h v v h t nh m ch ch d

BV



N
H

3.3.H b ch huy t

i.

Hình 1.

ng m ch nuôi d

ng đ i tr c tràng

Hình 2. H b ch huy t c a đ i tràng

1.
ng m ch m c treo tràng trên, 2. M m c
treo tràng d i, 3. M đ i tràng gi a,
4. M đ i tràng trái, 5. M h i manh đ i
tràng, 6. M đ i tràng trái, 7,8,9. Các M đ i
tràng ch u hông, 10. M tr c tràng trên, 11.
M h v , 12.
M tr c tràng gi a,
13. M tr c tràng d i

1. H ch thành đ i tràng, 2. H ch c nh
đ i tràng 3. H ch trung gian c a đ i
tràng, 4. H ch chính c a đ i tràng, 5.
H ch h v , 6. H ch b n

Các chu i h ch b ch huy t d c theo các h m ch máu c a đ i tr c tràng (Hình 2).


Chu i h ch b ch huy t m c treo tràng trên: d n l u các h ch b ch huy t c a đ i tràng
ph i.



Chu i h ch b ch huy t m c treo tràng d

i: d n l u các h ch b ch huy t c a đ i tràng

trái và ph n trên c a tr c tràng.


H

Chu i h ch b ch huy t h v : d n l u các h ch b ch huy t c a ph n gi a tr c tràng.
NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

5


Chu i h ch b ch huy t vùng b n: d n l u các h ch b ch huy t c a ph n th p tr c tràng.



3.4 M c đích và nguyên t c đi u tr ngo i khoa
a) C t r ng rãi đo n ru t có kh i u tôn tr ng b an toàn trên d
tràng, h ch vùng và các t ng lân c n b xâm l n (n u đ
-

i v i ung th đ i tràng: c t trên và d

-

i v i ung th

i kh i u, m c treo đ i tr c

c).

i kh i u ít nh t là 5cm.

tr c tràng: c t trên u ít nh t 5cm nh ng c t d

i kh i u ít nh t

> 2cm (theo tác gi William 1984).
b) Tôn tr ng k thu t c t cách ly không đ ng u (No-touch isolation technic of resection)
Do Turnbull RB đ xu t n m 1967, c t các nhánh đ ng t nh m ch c a đ i tràng t i góc và 2 đ u
ru t tr

c khi c t m c treo và kh i u.
Chu n b t t đ i tràng đ n i ngay sau khi c t, l p l i l u thông tiêu hóa c a ru t.

c)

Chu n b đ i tràng th t s ch đ cho vi c khâu n i đ t k t qu t t tránh bi n ch ng b c xì mi ng
n i sau m . Th

ng áp d ng các bi n pháp sau đây:

- Ch đ

n l ng d n tr

ngày), s a (tr

c m : tr

D
ÂN

Làm s ch lòng đ i tràng b ng
c m 3 ngày cho b nh nhân n nh ; cháo, súp (tr

c m 2 ngày), n



- Kèm th t tháo liên ti p 3 ngày tr

ng (tr

c m 1 ngày).

c m , ph i th t tháo th t s ch đ n n

c trong.

- Ho c ch dùng Fortrans (PEG 4000-Polyéthylène 4000), thu c d ng b t pha v i n
c m , mà không c n th t tháo. Nh ng không đ

ng h p có bi n ch ng d a th ng đ i tràng ho c tr



tr

N
H

đ làm s ch lòng đ i tràng. Cho b nh nhân u ng 3 gói, m i gói pha v i 1 lít n
trong vòng 1 ngày tr

cm 3

c u ng
c, u ng

c dùng cho các

ng h p t c ru t .

- R a ru t có th dùng PEG hay Fleet. Nhi u NC cho th y dùng Fleet t t h n nh u ng 1
ng ch t l ng nh (70ml) so v i PEG (> 2lít).

Kh trùng đ

BV

l

ng ru t

Có th dùng các lo i kháng sinh đ

ng ru t k t h p v i di t vi trùng. Kháng sinh: u ng thì

erythromycin (1g) và neomycin (1g) 3 l n 1 ngày tr
1 li u 30 phút tr

c ngày m . Chích kháng sinh phòng ng a

c m , 4 gi sau chích li u th 2. kháng sinh là cephalo II hay III, k t h p v i

metronidazol hay clindamycin đ di t vi trùng hi m khí….. Tuy nhiên hi n nay ch c n chu n
b s ch đ i tràng là đ .
3.5 Ch đ nh ph u thu t
Ch đ nh ph u thu t tri t đ (hay tri t c n), t m b , m r ng và làm s ch tùy vào các y u t :
o Giai đo n c a ung th
o

xâm l n c a ung th

o M c đ di c n
o Th tr ng c a b nh nhân
a) Ph u thu t tri t đ hay tri t c n
ây là ph u thu t c t b r ng rãi kh i u theo nguyên t c ung th : c t b đo n ru t mang kh i u
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6


đ m b o b an toàn c a 2 đ u ru t c t, n o l y h t các h ch m c treo vùng và c t t n g c các
m ch máu nuôi d

ng. Ph u thu t đ

c ch đ nh cho:

- Nh ng b nh nhân có th tr ng còn t t.
- Ung th

giai đo n ch a di c n xa (A, B, C theo x p h ng c a Dukes ho c giai đo n 0, I, II,

III theo TNM).
- Ung th còn khu trú

thành ru t ch a xâm l n các t ng chung quanh ho c có xâm l n

nh ng còn kh n ng c t b đ

c.

b) Ph u thu t m r ng
ây là ph u thu t c t b r ng rãi tri t đ , k t h p c t b các c quan lân c n b xâm l n và c t
b m t ph n hay toàn b các c quan di c n.
- Th tr ng b nh nhân cho phép m t ph u thu t l n.
- Ung th xâm l n vào các t ng lân c n ho c di c n mà còn có th c t b đ

c.

c) Ph u thu t làm s ch

D
ÂN

Ph u thu t c t đo n đ i tràng tr c tràng có kh i u v i m c đích làm s ch đ tránh các bi n
ch ng nhi m trùng, t c ru t, v kh i u ho c trong các tr
h t.
d) Ph u thu t t m b
Th

ng th c hi n các ph

ng pháp sau:

- H u môn nhân t o trên dòng: đ a ru t tr

b ng làm h u môn nhân t o.



ng h p:

c kh i u ra ngoài

BV

Ch đ nh cho các tr

c

i kh i u.

N
H

- N i t t đo n ru t trên v i đo n ru t d

ng h p di c n mà không th l y đ

Hình 3. C t đ i tràng ph i do ung th
đ i tràng lên

Hình 4. C t đ i tràng ph i do ung th
đ i tràng góc gan

Giai đo n tr c a ung th , không ph u thu t tri t đ đ

c: giai đo n D (Dukes) hay giai đo n

IV (theo TNM), th tr ng b nh nhân quá kém không th ch u đ ng đ
3.6 Các ph
H

c cu c m l n.

ng pháp ph u thu t đi u tr ung th đ i tràng

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

7


i u tr ung th đ i tràng ch a bi n ch ng

a)

Tri t đ
 C t đ i tràng ph i
Ch đ nh
Các kh i u ung th

đ i tràng ph i: manh tràng, đ i tràng lên, góc gan, đo n đ i tràng ngang

bên ph i cách góc gan 0-5cm.
K thu t
- C t toàn b đ i tràng ph i thành m t kh i: g m 20cm cu i c a h i tràng, manh tràng, đ i
tràng lên, góc gan và 1/3 ho c 1/2 bên ph i c a đ i tràng ngang tùy v trí c a kh i u.



N
H

D
ÂN

- C t m c treo đ i tràng ph i v i m ch máu và h ch m c treo.

Hình 6. C t đ i tràng ngang do ung th
đ i tràng ngang

BV

Hình 5. C t đ i tràng trái do ung th
đ i tràng xu ng

- L p l i l u thông ru t: n i h i tràng v i đ i tràng ngang (Hình 3 và 4).
Tai bi n ph u thu t
Trong ph u thu t c t đ i tràng ph i, khi bóc tách m c Told dính vào sau v i tá tràng, ni u qu n
ph i và t nh m ch ch d

i nh t là tr

ng h p kh i u to và xâm l n d gây t n th

ng các c

quan này:
- Rách tá tràng
- T n th

ng ni u qu n ph i: đ t ni u qu n ph i ho c khâu th t ni u qu n ph i

- Rách t nh m ch ch d

i.

Bi n ch ng sau m
- B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân.
- Viêm khoang t bào sau phúc m c.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

8


- Tiêu l ng: th t ra đây không ph i là bi n ch ng mà là h u qu sau c t đ i tràng ph i do c t
b ph n h p thu n

c c a đ i tràng ph i. Tiêu l ng th

ng x y ra trong vài tu n l đ u sau

m .
 C t đ i tràng trái
Ch đ nh
Các kh i u ung th

đ i tràng trái: đ i tràng ngang bên trái cách góc lách 0-5cm, đ i tràng góc

lách, đ i tràng xu ng, ph n đ u c a đ i tràng ch u hông.
K thu t
- C t đ i tràng trái thành m t kh i t 1/2 đ i tràng ngang bên trái, đ i tràng góc lách, đ i tràng
xu ng, ph n đ u c a đ i tràng ch u hông.
- C t b m c treo đ i tràng trái v i m ch máu, h ch vùng.
- L p l i l u thông ru t, n i đ i tràng ngang v i đ i tràng ch u hông (Hình 5).
Tai bi n ph u thu t
- T n th

D
ÂN

- V lách.

ng ni u qu n trái: đ t ho c khâu th t ni u qu n trái.

Bi n ch ng sau m

N
H

- B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân.
- Viêm khoang t bào sau phúc m c.
 C t đ i tràng ngang
Kh i u ung th

đo n gi a c a đ i tràng ngang.

BV

K thu t



Ch đ nh

- C t đo n đ i tràng ngang.

- C t m c treo đ i tràng ngang, đ ng t nh m ch đ i tràng gi a và h ch m c treo vùng.
- L p l i l u thông ru t: n i hai đ u đ i tràng ngang ph i và trái (Hình 6).
Tai bi n ph u thu t
T n th

ng tá tràng, t y hi m x y ra.

Bi n ch ng sau m
B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân.
 C t đ i tràng ch u hông
Ch đ nh
Kh i u ung th

đo n đ i tràng ch u hông.

K thu t
- C t đo n đ i tràng ch u hông trên và d

i kh i u ít nh t 5cm.

- C t m c treo đ i tràng ch u hông và l y h ch m c treo vùng.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

9


L p l i l u thông ru t, n i hai đ u đ i tràng xu ng và tr c tràng (Hình 7).
Tai bi n ph u thu t
T n th

ng ni u qu n trái, đ ng t nh m ch h v .

Bi n ch ng sau m
B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân.
T mb
Ph u thu t làm s ch

-

C t b đo n đ i tràng có kh i u, ch c n trên và d
N i t t đo n trên và d

i kh i u

N
H

D
ÂN

-

i kh i u 5cm, mà không c n c t r ng rãi.

'



Hình 7. C t đo n đ i tràng ch u hông

N i h i tràng-đ i tràng ngang bên-bên cho các ung th

đ i tràng ph i mà không c t đ

đ

BV

đ i tràng ngang-đ i tràng ch u hông bên-bên cho các ung th
c.
-

c; n i

đ i tràng trái mà không c t

H u môn nhân t o trên dòng
C t đ i tràng qua n i soi

b ng

N m 1990, k thu t c t đ i tràng qua n i soi

b ng đ

c áp d ng

m ts n

c. Tuy nhiên k

thu t này ch a ph bi n và còn h n ch . Vài n m g n đây, m t s b nh vi n trong n
đ u áp d ng k thu t này, ch đ nh th c hi n

các tr

ng h p ung th đ i tràng

c đã b t
giai đo n

s m và khu trú.
3.6.2. i u tr ung th đ i tràng có bi n ch ng
T c ru t
Trong tr

ng h p t c ru t do ung th đ i tràng, đi u tr ph i gi i quy t: t c ru t và b nh lý ung

th . Do đó, n u tình tr ng b nh nhân cho phép ph u thu t tri t đ c t đ i tràng, có n i ngay hay
không tùy tình tr ng c a đ i tràng.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

10


- Trong t c ru t do ung th đ i tràng ph i, th
tràng trái thì h n ch n i ngay vì th

ng có th n i ngay, nh ng t c ru t do u

ng d b c, ch n i khi th c hi n ph

ng pháp t

đ i
ir a

đ i tràng th t t t trong m .
- Khi không có đi u ki n c t đ i tràng trong c p c u thì đ a đ i tràng tr
môn nhân t o t m và c t b đ i tràng thì sau vài tu n l . Nh ng đa s tr
ung th

c kh i u làm h u
ng h p t c ru t,

giai đo n mu n, nên h u h t ch th c hi n ph u thu t t m b .

Viêm phúc m c do v kh i u hay v đ i tràng trên kh i u vào
- C t b đo n đ i tràng có kh i u v và không đ

b ng

c n i ngay mà làm h u môn nhân t o t m

s ph c h i l i sau vài tháng.
- Ho c đ a ch v c a đ i tràng tr
đ

c kh i u ra làm h u môn nhân t o t m và ph u thu t tri t

thì 2 sau vài tu n n u giai đo n ung th còn cho phép c t đ

c.

Áp xe thành b ng do kh i u v ra thành b ng
- R ch tháo m t i ch áp xe.
c. Tr

ng h p không còn c t b đ

c

D
ÂN

- Ph u thu t tri t đ c t đ i tràng thì 2 n u còn c t đ

BV



N
H

kh i u tri t đ thì n i t t hay làm h u môn nhân t o v nh vi n trên dòng.

Hình 8. C t đo n đ i tr c tràng và n i
đ i tr c tràng b ng tay

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

11


D
ÂN

N
H

Hình 9. A, B, C, D, E: C t đo n đ i tr c
tràng và
n i đ i tr c tràng b ng máy khâu

Rò các c quan lân c n



- Rò đ i tràng-bàng quang: th c hi n h u môn nhân t o trên dòng, sau đó s ph u thu t m
r ng c t đ i tràng và bàng quang. Ph u thu t ít th c hi n vì th

ng có di c n xa.

BV

- Rò đ i tràng-d dày: c t đ i tràng ngang và d dày n u còn kh n ng c t đ

c.

- Rò đ i tràng-ru t non: c t đ i tràng và đo n ru t non b rò.
Xu t huy t tiêu hóa d

i n ng do u đ i tràng

C t b đ i tràng có kh i u trong c p c u đ c m máu.
3.7 Các ph

ng pháp ph u thu t đi u tr ung th tr c tràng

i u tr ung th tr c tràng ch a bi n ch ng

a)

Tri t đ
 C t tr c tràng gi l i c vòng h u môn
Ph u thu t c t đ i tràng-tr c tràng tr

c và n i ngay.

Ch đ nh
Các kh i u

đo n trên và gi a c a tr c tràng, cách b h u môn trên 6cm.

K thu t
C t b đo n đ i tràng ch u hông và tr c tràng có kh i u và n i đ i tràng-tr c tràng b ng tay
(Hình 8) hay b ng máy (staplers). Nh nh ng ti n b v máy khâu n i, các kh i u
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

th p có th
12


đ

c c t b và n i l i đ

c mà khâu n i tay không th th c hi n. Ng

i ta dùng máy c t TA đ

c t tr c tràng đo n th p và n i t n-t n b ng máy khâu n i EEA (Hình 9).
 Ph u thu t Hartmann
Ph u thu t đ

c Hartmann th c hi n n m 1921.

Ch đ nh
Các kh i u n m

đo n tr c tràng gi a mà không th khâu n i đ

d ng khi có máy khâu n i. Th

c. Hi n ph u thu t này ít áp

ng áp d ng trong c p c u và b nh nhân th tr ng kém.

K thu t
C t đo n đ i tràng ch u hông và tr c tràng.

óng mõm tr c tràng d

i l i và đ a đ u trên đ i

D
ÂN

tràng ch u hông ra h ch u trái làm h u môn nhân t o (Hình 10).

N
H

Hình 10. Ph u thu t Hartmann

u đi m



Ph u thu t còn gi l i c vòng h u môn và không s bi n ch ng b c xì sau m , t l t vong ít.
Khuy t đi m

BV

B nh nhân ph i mang h u môn nhân t o su t đ i m c dù h u môn th t còn gi l i và tr c tràng
v n còn bài ti t ra ch t nhày c a đo n tr c tràng còn l i.
 Ph u thu t kéo tu t (Pull-through) c a Babcock Bacon và các k thu t c i biên
Ph u thu t này đ

c hai tác gi Babcock và Bacon th c hi n n m 1956 và đ

c c i biên v

sau.
Ch đ nh
- Các kh i u
- Ung th

đo n tr c tràng th p cách b h u môn 3-6cm.

giai đo n s m (Dukes A, B) và kích th

c kh i u <2cm.

- Không xâm l n c vòng h u môn.
K thu t
C t b toàn b tr c tràng, kéo tu t đ i tràng ch u hông qua l h u môn và n i đ i tràng v i h u
môn theo ng t ng sinh môn (Hình 11).
u đi m
C t b kh i u và t o l p l u thông tiêu hóa b o đ m ch c n ng sinh lý c a h u môn.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

13


Khuy t đi m
Ph u thu t khó vì u

th p, bi n ch ng b c mi ng n i và ung th tái phát t i ch .

 Các lo i ph u thu t khác
- Ph u thu t Kraske: c t b kh i u nh

thành sau tr c tràng qua ng sau xuyên x

- Ph u thu t c t u xuyên qua l h u môn: ít đ

ng cùng.

c dùng vì t l tái phát cao.

 C t tr c tràng l y c c vòng h u môn
Ph u thu t c t c t tr c tràng theo 2 ng b ng và t ng sinh môn (ph u thu t Miles): ph u thu t
này đ

c tác gi Miles th c hi n n m 1908.

Ch đ nh
Các kh i u

đo n th p c a tr c tràng (1/3 d

h u môn và các kh i u to

i) cách b h u môn < 6cm có xâm l n c vòng

1/3 gi a tr c tràng kh n ng c t đ

thu t b o t n c vòng h u môn đ

c mà không th c hi n ph u

c.

K thu t
i c a đ i tràng ch u hông và toàn b tr c tràng, các c vòng h u môn, c nâng

D
ÂN

C t b ph n d

h u môn, l y luôn h u môn v i 2 kíp m : ng b ng và t ng sinh môn.
trên ra ngoài

b ng

a đ i tràng ch u hông

h ch u trái làm h u môn nhân t o v nh vi n (Hình 12).

N
H

u đi m

- C t b r ng rãi tri t đ l y h t kh i u ung th và h ch vùng.
- K t h p c t b r ng rãi các c quan xâm l n vùng ch u: t cung và âm đ o ho c bàng



quang. Tuy nhiên các ph u thu t m r ng này th
Khuy t đi m

BV

toàn ph n.

ng r t n ng: đo n ch u sau hay đo n ch u

- Ph u thu t n ng, nhi u tai bi n trong m và bi n ch ng h u ph u.
- Tai bi n ch y máu tr

cx

ng cùng hay g p nh t và các t n th

ng ni u qu n, bàng quang

và ni u đ o (nam) và âm đ o (n ).
- Bi n ch ng nhi m trùng v t m t ng sinh môn th

ng kéo dài.

- B nh nhân ph i mang h u môn nhân t o v nh vi n.
T mb
Th

ng làm h u môn nhân t o

đ i tràng ch u hông ho c đ i tràng ngang tùy vào s ti n tri n

và xâm l n c a ung th .

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

14


D
ÂN

Hình 11. Ph u thu t Pull-Through

N
H

Hình 12. Ph u thu t Miles

i u tr ung th tr c tràng có bi n ch ng



b)
Th

BV

T c ru t

ng b nh nhân trong tình tr ng n ng vàv trí kh i u

đ i tràng ch u hông
- Ung th

th p nên ph u thu t t t nh t là đ a

trên ra làm h u môn nhân t o đ gi i quy t t c ru t. ánh giá:

giai đo n còn c t b đ

chu n b đ i tràng và b nh nhân đ

c s can thi p ph u thu t tri t đ thì 2 sau vài tu n l có
c h i s c t t.

- Ung th không còn kh n ng ph u thu t tri t đ đ

c s đ h u môn nhân t o này v nh vi n.

Viêm phúc m c
Ch v là kh i u

đo n tr c tràng trong

b ng ho c có tr

b ng, nh ng gây v tr c tràng phía trên kh i u trong

ng h p u

đo n tr c tràng ngoài

b ng. Nguyên t c là đ a đ i tràng ch u

hông trên ch v ra làm h u môn nhân t o và khâu l i ch th ng ho c ph i c t b kh i u b
th ng theo ph

ng pháp Hartmann. Th

ng bi n ch ng này r t n ng và t l t vong cao. Ph u

thu t tri t đ s can thi p thì 2.
Rò vào c quan lân c n
Rò tr c tràng-âm đ o

H

n và rò tr c tràng-bàng quang

nam. Th

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

ng ph u thu t 2 thì:

15


-

Thì 1: Làm h u môn nhân t o trên dòng

đ i tràng ch u hông.

-

Thì 2: Ph u thu t tri t đ c t r ng c tr c tràng và c quan b rò (t cung, ph n ph và
âm đ o ho c bàng quang).

4.Theo dõi sau m và tiên l

ng

Sau m ung th đ i tr c tràng c n ph i theo dõi các bi n ch ng s m c a ph u thu t và theo dõi
lâu dài: s tái phát và di c n.
4.1.Theo dõi các bi n ch ng sau m
- Ch y máu sau m .
- B c xì mi ng n i.
- Nhi m trùng v t m , nhi m trùng t ng sinh môn (trong ph u thu t Miles).
- Các bi n ch ng c a h u môn nhân t o.
- Các bi n ch ng đ

ng ti t ni u.
các b nh nhân l n tu i.

D
ÂN

- Các bi n ch ng tim m ch, hô h p nh t là
4.2.Tái phát

M c dù m tri t đ c t r ng, nh ng v n có m t s tr
c n.
ng tái phát

mi ng n i gây h p mi ng n i.

N
H

- Th

ng h p ung th tái phát t i ch ho c di

mõm tr c tràng còn l i sau ph u thu t Hartmann.

- Tái phát

t ng sinh môn và vùng ch u sau ph u thu t Miles.

- Tái phát

l h u môn nhân t o.

- Tái phát

v t m b ng.

i ta theo dõi s

BV

Hi n nay, ng



- Tái phát

gia t ng c a kháng nguyên ung th

phôi CEA (Carcino-

embryonic Antigen) sau m đ phát hi n s m s tái phát c a ung th đ i tr c tràng tr

c khi có

các d u hi u lâm sàng. Nh đó, có th can thi p ph u thu t l i s m.
4.3.Di c n
Th

ng di c n gan và di c n

c n não và x

b ng hay phúc m c là nhi u nh t, k đ n là ph i, ít khi g p di

ng.

5. i u tr ung th tái phát và di c n
5.1.Tái phát
Ung th đ i tr c tràng tái phát n u còn kh n ng c t b l i đ

c v n có ch đ nh can thi p ph u

thu t, nh ng th

a s đi u tr b túc b ng hóa tr

ng s b nh nhân đ

c ph u thu t l i hi m.

k t h p thu c mi n d ch (ho c x tr cho tr
gi dùng x tr tr
tr cho các tr

ng h p ung th tr c tràng). Ngày nay m t s tác

c m , trong m và sau m cho các ung th tr c tràng đ

c m l n đ u và x

ng h p ung th tr c tràng tái phát.

5.2.Di c n
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

16


Khi ung th đã di c n th

ng th tr ng b nh nhân r t y u kém, đa s tác gi không can thi p

ph u thu t, ch đi u tr b túc v i hóa ch t ho c k t h p v i mi n d ch. M t s tác gi đã đi u
tr c t b m t ph n gan ho c ph i b ung th di c n n u ung th nguyên phát t i ch

đ i tr c

tràng không tái phát, nh ng k t qu ch a kh quan nhi u và ch đ nh còn cân nh c. Hóa tr b
tr

Giai đ an I không ích l i gì,

Giai đ an II, ích l i ch a rõ,

Giai đ an III, ích l i rõ,

t ng t l s ng t 50% lên 65% v i 6 chu k hóa tr SFU+ Acide folinique Leucovorin.
Hóa ch t th

ng đ

c dùng là 5FU (5-Fluoro Uracil) k t h p v i các thu c Acide folinique...

đ đi u tr b túc.
 K t h p 5FU v i Acide Folinique
Theo Machover 1986, dùng li u l

ng l n trong th i gian ng n.

- 5FU: truy n t nh m ch trong 4 gi 400mg/m2 da c th /ngày x 5 ngày.
- Acide Folinique: truy n t nh m ch trong 1-2 gi 200mg/m2 da c th /ngày x 5 ngày
M t tháng sau nh c l i li u trên và dùng trong 6 tháng, cách 1 tháng 1 đ t.
th

giai đo n C và D hay giai đo n III và IV .
6.K t qu và tiên l

ng

N
H

6.1.K t qu

D
ÂN

S d ng hóa tr c n chú ý đ n các tác d ng ph và ph i có ch đ nh c th . Ch hóa tr cho ung

T l t vong sau m :

- Ung th đ i tràng: 3-5% khi ch a có bi n ch ng và 20-30% khi có bi n ch ng.
6.2.Tiên l

ng



- Ung th tr c tràng: 1-13% tùy theo tác gi .

n m. Tiên l

BV

ánh giá k t qu đi u tr ung th đ i tr c tràng ph i theo dõi th i gian s ng thêm sau đi u tr 5
ng c a ung th đ i tr c tràng th

ng t t h n các ung th khác

đ

ng tiêu hóa.

- Ung th đ i tr c tràng: t l s ng thêm sau 5 n m là 40-55% và tùy theo các giai đo n:
A

70-85%

B

50-60%

C

25-45%

D

0-6%

- Ung th tr c tràng: t l s ng thêm sau 5 n m là 50-60% và tùy theo các giai đo n:
A

80%

B

55-65%

C

25-45%

D

0-5%

(Theo Francois Yves, 1991).
Có 4 giai đo n: giai đo n I thì có T1 và T2, ch a có h ch di c n, ph u thu t đúng, 90% BN
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

17


s ng qua 5 n m; giai đo n II thì chia IIa (T3) và IIb (T4), ch a di c n h ch, ph u thu t đúng,
75% BN s ng qua 5 n m; giai đo n III, đã có di c n h ch, chia ra IIIa (T1-T2, N1-M0), IIIb
(T3-T4, N1,M0) và IIIc (T b t k , N2, M0), ph u thu t đúng, 50% BN s ng qua 5 n m; IV: đa
s ph u thu t tam b đ ch a các bi n ch ng. Ch có < 5% BN s ng qua 5 n m.
ph u thu t c n ph i xem m t c t: m t c t không còn b
R1, còn b

u là R0, còn sót b

đánh giá

u trên vi th là

u trên đ i th là R2.

TÀI LI U THAM KH O
1. Helena R. Chang, Kirby I. Bland. Tumor of the colon. In Maingot’s abdominal operations
1997: 1281-308.
2. Ira J. Kodney. Rectal cancer in Maingot’s Abdominal operations 1997: 1455-501.

BV



N
H

D
ÂN

3. Townsend: Colon and Rectum – Neoplasia- Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed .

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

18



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×