Tải bản đầy đủ

Ebook bệnh học nội khoa (tập 2) phần 2 đại học y khoa thái nguyên

SỐC
MỞ ĐẦU
Danh từ sốc được dùng trong lâm sàng để chỉ các trường hợp tụt huyết áp, truỵ
tim mạch hoặc suy tuần hoàn cấp. Thực ra trong sốc ngoài vấn đề truỵ tim mạch còn
có các biểu hiện khác của một tình trạng tưới máu các tổ chức bị suy sụp. Đây chính là
căn nguyên của các biểu hiện trong sốc. Như vậy sốc chỉ là một biểu hiện nặng do
nhiều nguyên nhân gây nên. Việc xử trí sốc đòi hỏi phải khẩn trương, chính xác và cần
tìm nguyên nhân để điều trị tận gốc.
1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc là tình trạng thiếu oxy tổ chức do nguyên nhân tuần hoàn, thực chất là thiếu
tưới máu tổ chức, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu:
- Mặt tái, tím các đầu chi, mảng tím trên da, khi ấn vào các chi thì nhợt đi và
chậm trở lại
- Da lạnh, mũi, các đầu chi lạnh, toát mồ hôi
- Mạch nhanh, huyết áp hạ, HA dao động và kẹt
- Nhịp thở nhanh
- Vô niệu (Dưới 50ml trong giờ đầu - ống thông)
- Điện tâm đồ có rối loạn tái cực
2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
- Hạ huyết áp: không có con số cứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết

áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà
không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch.
Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ
tuần hoàn.
Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo
dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu
tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp
- Nhịp tim thường nhanh hoặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc
meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường...
- Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó
tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn
thương sọ não
- Da: da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn
mạch, đó là trường hợp sốc nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn)
- Nước tiểu: nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước tiểu
61


giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt.
- Thân nhiệt: thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt độ
có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt
- Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát.
Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp
- Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân:
thăm âm đạo, trực tràng cẩn thận. Chú ý tìm dấu hiệu xuất huyết nội, dấu hiệu
thủng tạng rỗng, dấu hiệu viêm tuỵ....
2.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: thường có rối loạn tái cực T (-) và ST (-). Nếu sốc do nhồi máu cơ
tim sẽ có Q và QS là đặc hiệu. Cũng có thể thấy cơn nhịp nhanh hoặc tước như
thất hoặc blốc nhĩ thất
- Natri máu thay đổi, có thể thấy nam niệu giảm, kim máu tăng
- Urê huyết tăng, mê niệu tăng hoặc giảm. Urê niệu cao chứng tỏ có suy thận
chức năng nhưng nếu giảm có thể do tổn thương thận khi đó truyền dịch nhất là
dịch có nghi phải cân nhắc kỹ.
- Đường huyết thường tăng lúc đầu
- Thăng bằng kiềm toan: thường không có rối loạn đáng kể về thăng bằng kiềm
toan trong sốc nếu sốc nặng có thể thấy tăng lactat máu.
- Men: CK, AST, ALT tăng trong sốc do nhồi máu cơ tim, có thể tăng trong một
số sốc khác. Amylase tăng trong viêm tuỵ cấp
- Đông máu: sốc nặng có thể dẫn đến đông máu trong mao mạch xét nghiệm có

Fibrrin giảm, Prothrombin giảm, tiểu cầu giảm... Đông máu nội mạch là hậu
quả của sốc chứ không phải là nguyên nhân gây sốc
3. CHẨN ĐOÁN
Trên lâm sàng khi có bệnh nhân truỵ mạch, tụt huyết áp người ta thường nghĩ
đến sốc. Để chẩn đoán sốc cần phải đối chiếu các biểu hiện như mạch, huyết áp, nhịp
thở, thân nhiệt, da mặt... như đã nêu ở định nghĩa. Cần thăm khám các cơ quan, làm
các xét nghiệm để tìm các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của sốc. Khi điều kiện
không cho phép không thể làm được các xét nghiệm người ta căn cứ vào các dấu hiệu
lâm sàng nhất là huyết áp, tình trạng tuần hoàn, hô hấp để chẩn đoán sốc. Trên thực tế
người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để
có thể nhận thấy và xử trí kịp thời
4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC
Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng
đắn và dễ hiểu nhất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc
tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi
62


nhanh hoặc chết. Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp
Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp. Ngoài
ra còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn
thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá
chậm, ngay sau mổ tim, ép tim do tràn máu, tràn dịch màng ngoài tim cấp... Thường
sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí rất khó khăn
* Sốc giảm thể tích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ lách,
phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất nước, mất
muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu,
suy thượng thận cấp
* Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại vi:
Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất có
tính kháng nguyên như kháng sinh, các peptid lạ hoặc một số thức ăn. Biểu hiện rầm
rộ bằng phù nề toàn thân, phù nề đường hô hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng có thể
tử vong. Xử trí khẩn trương và đúng phác đồ có thể cứu được bệnh nhân
* Sốc nhiễm khuẩn:
Xảy ra trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng từ trước lại có mất máu mất nước,
mất muối hoặc có bệnh tim phối hợp. Cũng có khi xảy ra sau truyền máu, truyền dịch
bị nhiễm khuẩn. Thường là sốc nội độc tố nhưng cũng có khi do các vi khuẩn có ngoại
độc tố như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh...
* Sốc chấn thương:
Xảy ra sau các chấn thương nặng, đa chấn thương. Các sốc chấn thương có
nhiều cơ chế gây nên: mất máu, mất huyết tương, đau đớn, nhiễm độc sản phẩm
chuyển hóa của các tổ chức đập nát... điều trị khó khăn đo tổn thương thường lớn và
nghiêm trọng.
5. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SỐC NÓI CHUNG
Tuỳ theo nguyên nhân có cách xử trí riêng biệt. Đây là 10 động tác cơ bản khi
xử trí sốc
- Sơ cứu chảy máu nếu có
- Đảm bảo thông khí: oxy, hút đờm dãi, nội khí quản hoặc hô hấp nhân tạo khi
cần
- Đo huyết áp, lấy mạch
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, qua đó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lấy
máu làm xét nghiệm, truyền dịch qua catheter thông thường hoặc dịch cao phân
63


tử hoặc truyền máu nếu cần
- Ghi điện tim, điện não, đặt máy monitor theo dõi tim mạch
- Đặt ống thông bàng quang lấy nước tiểu xét nghiệm, theo dõi lượng nước tiểu
từng giờ.
+ Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu.
+ Chụp phổi tại giường
+ Theo dõi tính chất, khối lượng phân, nếu có ỉa chảy lấy phân soi tươi tìm a
míp, vi khuẩn, cấy phân
Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc
Tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười
bước xử trí sốc, thường chỉ thực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có
thể duy trì huyết áp bằng Dopamin, Noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên
tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xử trí tiếp tục.
6. CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN
- Trong sốc do giảm thể tích máu: dịch truyền được sử dụng rất rộng rãi. Ngay
sau khi đặt polyten TMTT truyền ngay dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose
5%, huyết tương, dextran, các dung dịch cao phân tử như hemacel, heasteril
6%, plasma... nói chung có thể truyền bất cứ loại dịch truyền nào có trong tay
trong khi chờ máu truyền (chú ý không truyền glucose 30%). Trong sốc do mất
nước mất muối: natriclorua 0,9%. Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, có thể cho
thêm khu vào dịch truyền nhưng cần đánh giá kali máu
- Tốc độ và lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc và mức độ
giảm thể tích máu
- Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu hết sức cần thiết vì
thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương
thường có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng. Khi không
có máu hoặc huyết tương mới dùng các dịch truyền như đã nêu trên.
- Truyền dịch trong sốc cần chú ý đề phòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi
mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch
cổ, nghe tim, nghe phổi. Khi có bất thường nên thận trọng. Tóm lại cần tìm
tương quan giữa chức năng tim trái và phổi, giữa khối lượng nước tiểu và áp lực
tĩnh mạch trung tâm.
- Trong sốc tim và sốc phản vệ: vấn đề truyền dịch không phải là cơ bản. Dịch
truyền chỉ vừa đủ để duy trì đường tĩnh mạch cho phép truyền các loại thuốc
vận mạch, trợ tim...
7. CÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC
* Các thuốc co mạch: Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin: có tác dụng co mạch,
nâng huyết áp. Còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh nhiễm độc, dị
64


ứng, nhưng không nên lạm dụng khi dùng quá 6 giờ không thấy hiệu quả phải ngừng
Noradrenalin 4mg trong 500ml glucose 5% nhỏ giọt TM. Adrenalin ung tiêm
bắp tráng bơm tiêm TM có tác dụng trong sốc phản vệ, sốc dị ứng. Dopamin: ống 50
µm pha loãng truyền tĩnh mạch. Bắt đầu liều 2-5µg/kg/ phút sau tăng dần lên 7lo~g/kg/ phút, có thể tăng liều lên đến 20µg/kg/ phút. Không pha vào các dung dịch
kiềm.
* Các thuốc kích thích thụ thểbeta
- Isoproterenol (isupren, novodrrin) có tác dụng làm giãn cơ tròn trước và sau
mao mạch. Dùng sau khi đã hồi phục đủ thể tích máu mà huyết áp không lên,
hiệu quả trong các sốc không có giảm thể tích máu như sốc nhiễm khuẩn, sốc
do tim
- Cách dùng: Isupren 1-2mg trong 500ml glucose 5% bọc kín lọ thuốc bằng giấy
đen truyền trong 6h. Khi mạch nhanh >120 lần/ phút cần giảm truyền hoặc
ngừng hẳn
* Corticoid: có thể sử dụng hydrocortison hemisucinat (Solu-cortef),
depersolon hoặc Metylprednisolon (Solu-medrol) truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc tiêm
tĩnh mạch chậm
* Trợ tim:
- Digitan chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp. Chống chỉ định khi có sốc
do ngộ độc digitan. Liều 0, 5mg Digoxin tiêm TM hoặc truyền TM
- Glucagon: 5-15mg tiêm hoặc truyền TM có tác dụng trong các loại sốc kể cả
sốc do ngộ độc digitan
* Chống toan máu: (chỉ sử dụng khi pH máu <7,2)
- THAM 0,3 mol 500ml truyền TM kết hợp với thông khí nhân tạo hoặc nội khí
quản
- Natri bicarbonat 0,14%: chú ý lượng ion natri
- Lợi niệu Trofurit, lọc ngoài thận cũng là biện pháp chống toan hóa
* Xử trí các rối loạn đông máu:
- Heparin: chống huyết khối và đông máu nội mạch rải rác liệu cho huyết khối
phổi: 25mg TM, 2-4 giờ 1 lần. Liều chỗ đông máu nội mạch loomg truyền tĩnh
mạch
- Transamin. E.A.C chống tan sợi huyết. Chỉ dùng khi chắc chắn không có đông
máu nội mạch
8. ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN
Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp điều trị thích hợp mới có hiệu quả trong
hồi sức sốc.
9. DỰ PHÒNG SỐC
65


9.1. Dự phòng chung
Trong điều trị thường ngày ở các khoa phòng cần đánh giá đúng tình trạng nặng
của bệnh nhân không để bệnh nhân rơi vào tình trang sốc nhất là các sốc như nhiễm
khuẩn, sốc do tim...
Trong đời sống hàng ngày trước các nguyên nhân gây đau đớn như chấn
thương, bỏng nặng... cần được xử trí ngay như cố định giảm đau, và chuyển lên tuyến
trên không để bệnh nhân đau quá dẫn đến sốc
9.2. Dự phòng đặc hiệu và dự phòng tai biến điều trị
Bù đủ lượng dịch cần thiết cho các bệnh nhân có nguy cơ sốc trong bệnh viện.
Cho kháng sinh đủ và đúng với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, với các bệnh nhân
nhiễm trùng đường mật cần hết sức đề phòng sốc mật. Trong chấn thương nhất là gẫy
xương đùi, đa chấn thương phải giảm đau an thần tất có thể cho morphin để phòng sốc
do đau đớn.
Phòng tai biến sốc phản vệ khi dùng kháng sinh và một số thuốc có thể gây sốc
như novocain... bằng cách thử phản ứng trước tiêm

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ
ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là tình trạng bệnh nhân mất ý thức không đáp ứng với kích thích bên
ngoài, theo Harison's hôn mê chiếm khoảng 3% bệnh nhân vào cấp cứu ở những bệnh
viện lớn. Hôn mê thường gặp ở khoa hồi sức, phòng cấp cứu, là một tình trạng nặng,
do nhiều nguyên nhân gây ra. Nó cần được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời, đúng
phương pháp để cứu sống người bệnh.
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI HÔN MÊ
Hôn mê là trạng thái mất ý thức, mất sự thức tỉnh. Mất ý thức là mất sự nhận
biết bản thân về thế giới bên ngoài. Mất sự thức tỉnh tức là mất khả năng nhận biết,
phản ứng với các kích thích
1.1. Phân loại hôn mê theo cổ điển
- Hôn mê nhẹ (Giai đoạn1) bệnh nhân lơ mơ trả lời không chính xác
- Hôn mê mức độ vừa (GĐ 2) bệnh nhân không tiếp xúc được nhưng cấu véo còn
đáp ứng yếu hoặc không đáp ứng, còn phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc
- Hôn mê sâu (GĐ3) hoàn toàn không tiếp xúc, không đáp ứng mất các phản xạ
nuốt, phản xạ giác mạc
1.2. Phân loại theo bảng điểm Glassgow
- Mắt mở
Mở tự nhiên

4 điểm
66


Mở khi ra lệnh

3 điểm

Mở khi gây đau

2 điểm

Không mở

1 điểm

- Đáp ứng bằng tiếng nói
Trả lời có định hướng tốt nhất

5 điểm

Trả lời lộn xộn

4 điểm

Trả lời không phù hợp

3 điểm

Không hiểu BN nói gì

2 điểm

Không nói

1 điểm

- Cho điểm đáp ứng vận động
Thực hiện đúng động tác khi ra lệnh

6 điểm

Định khu khi gây đau

5 điểm

Co chi lại khi gây đau

4 điểm

Gấp chi bất thường

3 điểm

Duỗi chi

2 điểm

Mềm nhẽo

1 điểm

Cho điểm với từng đáp ứng của bệnh nhân và tính tổng số điểm. 15 điểm: tỉnh
hoàn toàn, càng thấp điểm tình trạng hôn mê càng nặng. 3 điểm là hôn mê sâu.
Bảng điểm Glassgow còn có giá trị cao trong tiên lượng hôn mê. Hàng ngày
đánh giá điểm số, nếu điểm số tăng là có tiến triển tốt, điểm số giảm là tiến triển xấu.
2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ
2.1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng
- Ngất, kích thích xoang cảnh
- Rối loạn nhịp tim: nhanh trên 160 lần/ 1' hoặc chậm dưới 30 lần 1'
- Tắc mạch não, vỡ mạch não
2.2. Do ảnh hưởng đến chuyển hóa của não
- Bệnh chuyển hóa nội tiết, rối loạn nước điện giải
- Nhiễm độc nội sinh do suy gan, suy thận.
- Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ, om...
- Phù não, viêm não, áp xe não
2.3. Do rối loạn điện não
- Cơn động kinh nặng
- Chấn thương sọ não
3. THĂM KHÁM NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ
3.1. Hỏi bệnh
67


- Hỏi bệnh nhân để đánh giá mức độ hôn mê
- Hỏi người nhà để tìm hiểu tiền sử, tai nạn, bệnh mạn tính
3.2. Khám toàn thân
- Tim mạch, có bệnh van tim, bệnh cao huyết áp
- Tụ máu sau tai, dịch não tuỷ chảy ra từ mũi, tai do vỡ nền sọ trước, giữa
- Da vàng (bệnh gan mật) da nhợt nhạt (thiếu máu, mất máu)
- Sốt: có rối loạn điều hoà thân nhiệt
- Hô hấp: ngừng thở, rối loạn kiểu thở, nhịp thở
3.3. Khám thần kinh
- Ý thức: khám xem đáp ứng đến đâu
- Do kích thước đồng tử và phản ứng của đồng tử với ánh sáng
- Phát hiện liệt khu trú hay liệt lan toả, liệt mềm hay cứng
- Vận động nhãn cầu bình thường hay liệt
- Tư thế người bệnh: duỗi cứng mất não, mất vỏ
3.4. Khám chuyên khoa khác
- Đáy mắt: xuất huyết, phù gai
- Điện tim
- Sinh hóa, huyết học
- Chọc dò dịch não tuỷ làm xét nghiệm và đánh giá áp lực. Chống chỉ định khi có
phù gai thị. Khi có nghi ngờ chảy máu não mới cần cân nhắc Chỉ định tốt nhất
cho các trường hợp nghi ngờ viêm não, viêm hệ thần kinh trung ương.
- Chụp sọ não
- Điện não đồ
- Chụp cắt lớp.
- Chụp động mạch não nếu cần
Cần lựa chọn xét nghiệm cho phù hợp với cơ sở, với điều kiện của người bệnh,
tránh lãng phí, tránh lạm dụng xét nghiệm.
Chẩn đoán xác định hôn mê thường không đòi hỏi xét nghiệm gì. Có thể chẩn
đoán dễ dàng tại tuyến cơ sở. Các xét nghiệm chỉ giúp cho chẩn đoán nguyên nhân,
khi bệnh nhân khó, đã được chuyển lên tuyến trên.
4. XỬ TRÍ HÔN MÊ
4.1 Cấp cứu ban đầu
-Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng an toàn, có thể kê mông cao lên
- Đặt nội khí quản, thông khí hỗ trợ nếu cần, thở oxy.
- Truyền dịch duy trì huyết áp ổn định, bù đủ nước và điện giải
68


- Dùng thuốc, nhất là các thuốc đối kháng khi có ngộ độc Seduxen dùng
anecxate. Morphin dùng nalocphin
- Chống co giật
4.2. Vận chuyển
Chỉ vận chuyển bệnh nhân khi đã đảm bảo thông khí và huyết động. Đối với
tuyến cơ sở như trạm y tế hoặc bệnh viện huyện chỉ cần xử trí như trên là đạt yêu cầu,
các xử trí cao hơn đòi hỏi bệnh nhân được chuyển tới cơ sở y tế hiện đại hơn
4.3. Điều trị tích cực
- Hôn mê sâu: thông khí nhân tạo
- Nghi ngờ hạ đường huyết hoặc hôn mê gan cho glucose 20% tĩnh mạch nếu
không có hạ đường huyết thì ngừng glucose
- Chống phù não nếu có tăng áp lực nội sọ: Mannitol, nếu có u não dùng
corticoid
- Điều chỉnh nước, điện giải
- Chống co giật
- Nuôi dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm
4.4. Điều trị nguyên nhân khi phát hiện ra nguyên nhân
4.5. Điều trị ngoại khoa nếu có chỉ định
- Tụ máu ngoài màng cứng
- Áp xe não, phình mạch não.
5. DỰ PHÒNG
5.1. Dự phòng chung
Các nguyên nhân gây hôn mê có nhiều, trong thực tế lâm sàng dự phòng hôn
mê phải tuỳ thuộc tình trạng của từng bệnh nhân, tuỳ thuộc diễn biến của bệnh. Thầy
thuốc phải luôn nhậy bén trước các diễn biến của bệnh nhân nhất là khi thấy các biểu
hiện tiền hôn mê trên bệnh nhân, cần khám kỹ tìm nguyên nhân cụ thể để đưa bệnh
nhân ra khỏi tình trạng tiền hôn mê
5.2. Phòng đặc hiệu và phòng biến chứng
Chủ yếu là dự phòng các biến chứng của hôn mê như loét vùng tỳ đè: cho bệnh
nhân trở mình 30 phẩm lần, không để vùng này bị ướt, xoa bóp mát xa các vùng tỳ, đè.
Phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm phổi, tiết niệu bằng các thuốc kháng sinh dự
phòng, khi có ổ nhiễm trùng trên cơ thể cần được điều trị triệt để.

CẤP CỨU HO RA MÁU
69


1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh quản trở xuống.
1. 2. Đặc điểm dịch tễ học
Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa hay gặp, là một triệu chứng của nhiều
nguyên nhân. Trước những năm 1945 - 1960 ở nhiều nước có tỷ lệ cao, sau đó giảm
dần. Ở Việt Nam, tỷ lệ này trên các tỉnh miền Bắc là 14 - 33% ở cơ sở tuyến 3,26 66% ở cơ sở tuyến 4,50% ở thành phố Hồ Chí Minh. So với cấp cứu tràn khí màng
phổi tự phát thì tỷ lệ ho ra máu cấp cứu gấp 10 - 14 lần.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết giải thích ho ra máu, hiện nay người ta đang chú ý các cơ chế
bệnh sinh sau đây:
- Vỡ mạch hoặc loét mạch: các phình mạch của Rasmussen bị vỡ. Điều kiện
thuận lợi của vỡ mạch là gắng sức, xúc cảm mạnh, hoặc những thay đổi về nội
tiết, về sinh hoạt, áp lực trong mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡ thành mạch.
- Thoát hồng cầu qua thành mạch do rối loạn vận mạch (như trong phù phổi cấp).
- Dị ứng: histamin làm giãn mao mạch phổi
- Rối loạn về máu: có liên quan tới thay đổi về nội tiết, làm kéo dài thời gian
chảy máu, gặp trong ho ra máu 2 - 3 ngày trước khi hành kinh.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HO RA MÁU
Trước những năm 70, hội lồng ngực Mỹ đã liệt kê 101 nguyên nhân của ho ra
máu, nhưng trên lâm sàng chỉ có một số nguyên nhân thường gặp:
2.1. Tổn thương phổi phế quản
- Lao phổi đang tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi: nguyên nhân
hay gặp nhất hiện nay, từ 28,6 đến > 50% theo Massin F.và cs (l996) và từ 13,4
đến 38% theo tác giả Việt Nam (1995 - 1996). Ho ra máu do lao thường có lẫn
bọt và đuôi khái huyết.
- Giãn phế quản: gặp từ 15 đến 30%, đánh dấu một bước ngoặt của giãn phế
quản, hay tái diễn nhiều lần, dễ xuất hiện khi có bội nhiễm phế quản. Thể ho ra
máu của giãn phế quản không khạc đờm thường gặp ở Việt Nam, dễ chẩn đoán
nhầm với lao phổi
- Ung thư phế quản: gặp từ 20 - 38%, thường ho ra máu ít, máu có thể đỏ tươi
hoặc sẫm màu hoặc màu đỏ tím, nếu khối u bào mòn động mạch phổi thì có thể
ho ra máu nặng.
- Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: ho ra máu do áp xe phổi gặp vào khoảng 14%,
còn có thể do viêm phổi hoại tử do Klebsiella pneumoniae, máu khạc lẫn với
70


đờm giống keo màu gạch, viêm khí phế quản chảy máu do vi khuẩn hoặc nhiễm
độc hoặc dị ứng thường ho ra máu ít.
+ Các nguyên nhân ít gặp hơn: u nấm aspergrllus trong hang phổi, dị vật nội
phế quản, bệnh bụi phổi sillic, bệnh sán lá phổi và bệnh amip phổi.
2.2. Nguyên nhân tim mạch
- Bệnh hẹp van hai lá:
- Hội chứng Lutembacher (Hẹp van hai lá kết hợp với thông liên nhĩ)
- Suy thất trái, phù phổi cấp tính
- Nghẽn tắc động mạch phổi
- Phình động mạch chủ rò vào phế quản
- Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát
- Khi dùng thuốc chống đông kéo dài
2.3. Các nguyên nhân khác
- Chấn thương lồng ngực làm gẫy xương sườn hoặc dập nát phổi.
- Hội chứng sức ép do sóng nổ
- Các bệnh về máu (Lơxemi cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, chảy máu do
giảm tiểu cầu)
- Bệnh sốt xuất huyết: ho ra máu khi có chảy máu ở phổi
- Không rõ nguyên nhân.: gặp khoảng 1,2 - 5 %.
3. TRIỆU CHỨNG
Ho ra máu có những nét đặc biệt của bệnh gây ra, nhưng nói chung cũng có
những điểm giống nhau.
Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thở nhẹ hoặc sau
khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột
ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh.
3.1. Cơ năng
Ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa
trong họng rồi ho. Giữa cơn ho khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm. Khối lượng
máu chảy ra ít hoặc nhiều, từ vài mi đến 500- 600 ml có khi hơn. Máu đỏ tươi, sùi bọt,
không lẫn thức ăn. Cá biệt có người bệnh không ho, máu chảy ròng ròng đỏ tươi gọi là
xuất huyết phổi.
Cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra dần có màu đỏ thẫm,
nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế
quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết thúc ho ra máu
Một số bệnh nhân, mỗi đợt ra máu ngực rất đau bên bị bệnh, phải nằm nghiêng
bên phổi lành cho tới khi máu giảm dần, cầm hẳn mới nghiêng được cả hai bên như
bình thường. Tư thế nằm của bệnh nhân giúp chẩn đoán bên chảy máu và tiên lượng
71


bệnh.
3.2. Toàn thân
Khi mất máu nhiều, da mặt xanh xao, tim đập nhanh, khó thở, giẫy giụa, lo
lắng, vã mồ hôi, chân tay lạnh, huyết áp tụt.
Sốt thất thường, hay gặp sốt nhẹ thoáng qua (sất tiêu máu), hoặc sốt cao (lao
tiến triển, bội nhiễm phổi).
3.3. Thực thể
- Nghe thấy ran ẩm rõ rệt hoặc kín đáo khu trú ở một vùng của phổi, có thể có
ran nổ.
3.4. X quang
Hình ảnh X quang phổi: nếu đã biết hình ảnh tổn thương phổi trước, chúng ta
có thể thấy những thay đổi quan trọng: một đám mờ giới hạn không rõ rệt, hơi đậm, to
nhanh; một đám mờ mới xuất hiện cùng bên hay đối diện với tổn thương cũ; hình hang
mới xuất hiện; mức nước ở trong hang vài ngày sau chụp lại biến mất (máu đọng được
khạc ra ngoài); không thấy thay đổi tổn thương.
Hình ảnh đặc biệt khác: đám mờ rộng co kéo hệ thống - Hình ảnh xẹp phổi do
cục máu chít phế quản. Hình hạt cục rải rác sau ho ra máu, giống hạt kê khu trú ở vùng
giữa, đáy phổi một bên hay hai bên. Tổn thương lao ở vùng rốn phổi, đáy phổi thường
gây ho ra máu nặng; chữa khó vì đó là những vùng nhiều mạch máu và là vùng phổi
hoạt động mạnh.
3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn
BK, nấm aspergillus, sán lá phổi trong đờm khi lâm sàng gợi ý nguyên nhân
này.
4. PHÂN LOẠI HO RA MÁU
- Ho ra máu ít, khi máu khạc ra < 50 ml trong 24 giờ.
- Ho ra máu trung bình, từ 50 đến < 200 ml trong 24 giờ.
- Ho ra máu nặng: > 200 ml trong 24 giờ.
Hiện nay được phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu còn chưa thống nhất.
Có nhiều tác giả dựa vào số lượng máu khạc ra trong 24 giờ hoặc 48 giờ, coi là ho ra
máu nặng nếu tổng số lượng máu khạc ra trong 48 giờ từ 600 mi trở lên.
- Ho ra máu sét đánh là khi máu chảy ồ ạt, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở và tử
vong nhanh chóng.
- Người ta còn chia ho ra máu thành: ho ra máu triệu chứng và ho ra máu bệnh lý
(thường gặp ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi).
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần chẩn đoán phân biệt ho ra máu với:
72


- Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó
người bệnh đi ỉa ra phân đen. Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác
với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ.
- Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không.
- Chảy máu trong miệng: không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám
miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.
6. XỬ TRÍ
6.1. Nguyên tắc chung
Phải tìm nguyên nhân ho ra máu vì mọi trường hợp ho ra máu đều bắt đầu bằng
điều trị nội khoa gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên, do đó cần:
- Bất động bệnh nhân: dùng các thuốc giảm ho, an thần, thuốc co mạch để cầm
máu, truyền máu liều nhỏ, chống bội nhiễm do viêm phổi hít xuống, chỉ dùng
morphin khi bệnh nhân không có suy hô hấp và khi đường thở thông thoáng.
Đối với ho ra máu trung bình hoặc nhiều cần kết hợp điều trị cầm máu nội khoa
với điều trị nội soi và bịt tắc động mạch phế quản.
- Phải nắm vững số lượng máu khạc ra trong 24 giờ và hàng ngày đối với ho ra
máu nặng đồng thời theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, tình trạng
thiếu máu, sốc, suy hô hấp, cần làm ngay các xét nghiệm: nhóm máu, hồng cầu,
huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, thời gian máu
đông, máu chảy.
- Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ hoặc một lá phổi đối với ung thư phế quản, giãn
phế quản khu trú, ho ra máu tái diễn nhiều lần, áp xe phổi mạn tính, lao phổi
điều trị nội khoa thất bại kháng nhiều thuốc chống lao.
- Bệnh nhân ho ra máu mức độ trung bình và nặng cần được chuyển lên tuyến
trên điều trị. Song việc xử trí ban đầu tại tuyến y tế cơ sở như: bất động bệnh
nhân, dùng thuốc giảm ho (Terpincodein), thuốc an thần, đảm bảo hô hấp cũng
rất quan trọng làm giảm mức độ nặng của bệnh và việc thu gom xử lý chất thải
tiết của bệnh nhân góp phần phòng chống bệnh tật cho cộng đồng.
6.2. Ho ra máu nhẹ
- Bất động tương đối, chế độ ăn mềm như cháo, mỹ, phở để nguội.
- Thuốc giảm ho: Terpin codein hoặc paxeladin 40 mít x 3 lần/ ngày.
- Thuốc an thần: seduxen 5mg x 1 viên hoặc tranxene 5 mg x 1 viên.
- Nếu ho ra máu từ 30 đến 50 ml: gladuitrin 5 UI pha với 20 ml dung dịch
glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 1- 2 lần/ngày (thận trọng khi bệnh nhân có
suy mạch vành).
6.3. Ho ra máu trung bình
- Chống ho:
73


+ Tecpin codein: 1 viên x 6 lần/ngày hoặc paxeladin viên 40 mà x 3 lần/ngày.
+ Có thể dùng morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc bắp thịt nếu bệnh nhân
không có suy hô hấp.
- Gardenal 0,05 g hoặc seduxen 5 mg tiêm bắp thịt 1 - 2 ống/ ngày.
- Điều trị co mạch có theo dõi huyết áp hàng giờ: Hypantin 5 IU pha trong 20 ml
dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 3- 4 lần/ ngày, có thể truyền tĩnh
mạch.
- Nếu có dấu hiệu tiêu flbrin
+ Hemocaprol ống tiêm 10 ml = 2 g tĩnh mạch chậm hoặc ống uống 20ml, cứ
6 giờ 1 tàn. Cần theo dõi tình trạng tăng đông.
+ Hoặc transamin 10% tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 ml hoặc uống 2-4g/ ngày.
+ Nếu tỷ lệ prothrombin giảm, cho tiêm hoặc uống vitamin K
+ Vitamin C và các thuốc trợ tim: coramin, ouabain...
+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu viêm phổi do hít xuống (nhiệt độ tăng cao) thì
cho ampicilin 1,5 - 2 g/ ngày hoặc các kháng sinh mạnh hơn như Augmentin
2g/ngày, cefotaxin 2 g/ngày tiêm bắp thịt.
6.4. Ho ra máu nặng
- Bất động tuyệt đối, buồng thoáng, yên tĩnh, không di chuyển bệnh nhân. Khi
đang ra máu đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi có tổn thương chảy máu,
đầu thấp hơn ngực. Khi hết ra máu thì nằm theo tư thế Fowler (nửa nằm nửa
ngồi). Chế độ ăn lỏng hoàn toàn (sữa, nước cháo) để nguội. Có thể chườm đá
lên ngực.
- Thở oxy 2 - 3 phút/1ần, nếu cần cho thở liên tục.
- Morphin (nếu không có suy hô hấp) tiêm dưới da 1 ống 0,01g hoặc 1/2 ống pha
loãng với 10 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, gardenal 0,1 g
hoặc seduxen 10 mg tiêm bắp thịt 1 ống, cho 2 lần/ngày.
- Có thể cho bệnh nhân ngủ nhẹ bằng hỗn hợp gardenal + aminazin + pipolphen
nhưng cho liều nhỏ, tiêm rải rác làm nhiều lần trong ngày. Có thể cho
Theralene.
- Cho các thuốc cầm máu: truyền tĩnh mạch hormon tuyến hậu yên và thuốc
chống tiêu fibrin như điều trị ho ra máu trung bình.
- Nếu hồng cầu < 2 triệu, hematocrit < 30% hoặc bệnh nhân có sốc, tụt huyết áp
thì truyền máu cùng nhóm hoặc truyền máu tươi trực tiếp từ 150 ml đến 200
ml/1ần trong vài ngày cho đến khi ngừng ra máu, không truyền máu quá nhiều
trong 1 lần vì có thể làm tăng huyết áp gây nên ho ra máu liên tục.
- Chống trụy tim mạch: truyền tĩnh mạch Dopamin hoặc Noradrenalin.
- Trợ tim: Coramìn, Ouabain, Isoland... :
74


- Nếu bội nhiễm: Ampicillin 2 g/ ngày tiêm bắp thịt hoặc các kháng sinh mạnh
hơn.
- Điều trị nội soi: làm lưu thông đường thở, bít động mạch phế quản khi có chỉ
định.
- Điều trị phẫu thuật cấp cứu: chỉ thực hiện được ở khoa phẫu thuật lồng ngực có
kinh nghiệm khi các biện pháp xử trí nội khoa thất bại. Có thể mở lồng ngực
thắt mạch máu để cấp cứu, hoặc kết hợp với cắt bỏ thuỳ tổn thương chảy máu.
6.5. Điều trị nguyên nhân
- Sau khi hết ho ra máu tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị.
- Nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất là lao phổi, do vậy việc quản lý và
điều trị bệnh nhân lao phổi ở cộng đồng có ý nghĩa rất lớn trong việc làm giảm
tỷ lệ biến chứng ho ra máu.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi là hiện tượng không khí tràn vào khoang màng phổi tách lá
thành và lá tạng ra tạo một khoang chứa khí. Không khí có thể xâm chiếm toàn bộ
khoang màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, hoặc có thể chỉ khu trú ở một
phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ.
Tràn khí màng phổi là cấp cứu thường gặp cả trong nội khoa và ngoại khoa.
Theo GS. Hoàng Minh, từ 1990-1994 tại Viện Lao - Bệnh phổi Trung ương cấp cứu
tràn khí màng phổi chiếm 20,12%, đứng thứ 3 sau ho ra máu và tràn dịch màng phổi.
Triệu chứng tràn khí màng phổi thường rầm rộ, việc xử trí cấp cứu ban đầu
thường không khó song rất có ích, vì vậy mọi tuyến cơ sở cần khám tỷ mỉ để phát hiện
sớm và có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời để hạn chế biến chứng và khả năng tử
vong.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Tràn khí màng phổi toàn bộ
Các triệu chứng điển hình, phong phú.
2.1.1. Cơ năng
- Đau chói ở ngực: xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói ở ngực, đau như
xé phổi.
- Khó thở: xuất hiện ngay sau khi đau ngực khó thở 2 thì, thở nhanh nông lượng
khí thoát vào khoang màng phổi càng nhiều bệnh nhân càng khó thở.
2.1.2. Toàn thân
Bệnh nhân thường trong tình trạng sốc:
75


Da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp giảm.
2.1.3. Thực thế
Trong tràn khí màng phổi toàn bộ triệu chứng thực thể thường rất rõ ràng biểu
hiện: 1
* Nhìn:
Lồng ngực bên bị tràn khí bất động, các khoang liên sườn giãn rộng, lồng ngực
căng hơn bình thường, có sự co kéo các cơ hô hấp.
* Sờ: rung thanh mất
* Gõ: tiếng gõ vang trống
* Nghe: rì rào phế nang mất
Ba triệu chứng: rung thanh mất, gõ vang trống, rì rào phế nang mất, tạo thành
tam chứng Galliard, rất có giá trị để phát hiện tràn khí màng phổi trên lâm sàng.
Ngoài ra khi nghe chúng ta còn có thể thấy: tiếng thổi vò, tiếng vang kim khí,
tiếng vang vò của tiếng nói và tiếng ho, nhưng không thường xuyên và xuất hiện
muộn.
* Một số triệu chứng do thay đổi vị trí các cơ quan:
- Mất vùng đục của gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải.
- Mất tiếng gõ đục vùng trước tim trong trường hợp tràn khí màng phổi trái.
2.1.4. Triệu chứng X quang
Chiếu hoặc chụp lồng ngực tư thế thẳng. Thấy bên tràn khí có hình ảnh:
- Phế trường quá sáng, mất hết các vân phế quản.
- Khoang liên sườn giãn, xương sườn nằm ngang.
- Phổi bị ép lại thành một cục xẹp sát rốn phổi.
Có hiện tượng đẩy: cơ hoành bị đẩy xuống dưới, trung thất bì đẩy sang bên
lành.
2.1.5. Triệu chứng áp lực kế
Có giá trị chẩn đoán xác định, giúp cho điều trị và tiên lượng bệnh. Thường đo
áp lực không khí trong khoang màng phổi bằng máy Kuss có ba trường hợp.
- Áp lực tràn khí màng phổi bằng áp lực khí trời: tràn khí màng phổi mở, tức là
vẫn có lỗ thông giữa khoang màng phổi và không khí bên ngoài.
Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời; tràn khí màng phổi đóng, tức
là chỗ thủng đã được gắn lại không khí không vào thêm được nữa.
- Áp lực tràn khí màng phổi cao hơn áp lực khí trời: tràn khí màng phổi có van.
Tức là không khí vào khoang màng phổi được, nhưng không ra được cho nên
thể tích không khí càng ngày càng tăng, bệnh nhân ngày càng khó thở nếu
không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong nhanh chóng vì ngạt và sốc.
76


Nếu tại cơ sở không có máy Kuss có thể dùng bơm tiêm để xác định một cách
tương đối áp lực trong khoang màng phổi, kỹ thuật đơn giản dễ áp dụng song rất có giá
trị. Chọc kim có gắn với bơm tiêm vào ổ màng phổi, nhận xét:
- Nếu pít tông đứng yên: tràn khí màng phổi mở.
- Nếu pít tông bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng.
- Nếu pít tông bị đẩy ra: tràn khí màng phổi có van.
2.2. Tràn khí màng phổi cục bộ
Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, thường không phát hiện được ở cơ sở không
có Xquang. Nếu kiểm tra X quang có thể thấy hình ảnh của tràn khí cục bộ là một hình
hơi (sáng hơn bình thường) ở rìa phổi, giữa nhu mô phổi và lồng ngực.
Cần nhận xét góc của hình hơi đó để phân biệt với một hang phổi. Nếu khi
chiếu X quang bảo bệnh nhân ho sẽ thấy tràn khí màng phổi cục bộ thì không nháy còn
hang phổi thì sẽ nháy.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu sau:
- Lâm sàng: đau ngực, khó thở xuất hiện đột ngột với các tính chất mô tả ở trên.
- Dấu hiệu X quang: có hình ảnh tràn khí...
3.2. Chẩn đoán mức độ nặng của tràn khí màng phổi
Phải xác định sớm, ngay cả khi chưa kịp chụp Xquang phổi để nếu cần trước
bệnh nhân đang khó thở ngột ngạt có thể giải quyết ngay tình trạng ngạt thở chỉ bằng
một kim tiêm chọc vào ổ màng phổi để làm thoát bớt khí.
Các bệnh phổi - phế quản nhiễm khuẩn cấp tính không do lao có thể gây tràn
khí vì có viêm phế nang tạo nên viêm nhiễm dưới vỏ và viêm nhiễm màng phổi, bệnh
nhân có những loạn dưỡng nhỏ ở ngoại biên phổi tạo nên những bóng khí trong vùng
bị viêm. Khi ho, gắng sức, các bóng này vỡ gây rò phế quản màng phổi tạo nên tràn
khí màng phổi thường là tràn khí toàn thể, nhưng không nặng lắm vì phần phổi còn lại
chức năng còn tốt.
Các bệnh phổi - phế quản mạn tính gây loạn dưỡng tạo nên các bóng khí là
nguyên nhân gây tràn khí màng phổi. Hay gặp nhất là do giãn phế nang nhất là loại
giãn phế nang toàn tiểu thuỳ. Trường hợp này nếu chỉ định thở máy không đúng có thể
gây tràn khí màng phổi. Loại giãn phế nang cạnh sẹo như trong lao, bụi phổi thường
gây tràn khí cục bộ nhưng thường tiên lượng nặng vì phần phổi còn lại tổn thương
nhiều, không đảm nhiệm được tốt chức năng hô hấp, không có khả năng bù trừ.
Chẩn đoán mức độ nặng chủ yếu dựa vào dấu hiệu suy hô hấp, khó thở và tình
trạng toàn thân (ngất xỉu, sốc...).
Mức độ khó thở tuỳ thuộc vào mức độ tràn khí, loại tràn khí: tràn khí có van,
77


tràn khí có mảng sườn di động là nặng.
Phụ thuộc vào bệnh phổi, phế quản có sẵn: mọi suy hô hấp cấp xảy ra ở người
có bệnh phổi phế quản mạn tính, kèm theo có đau ngực, khó thở phải nghĩ đến do tràn
khí gây ra và mọi tràn khí ở loại bệnh nhân này phải được điều trị ở các trung tâm
chuyên khoa có đầy đủ điều kiện chọc hút, dẫn lưu, hồi sức hô hấp.
Xác định mức độ suy hô hấp tốt nhất là đo khí máu (PaO2 giảm và PCO2 tăng),
ở cơ sở không có điều kiện đo khí máu thì phải dựa vào dấu hiệu khó thở, thở nhanh
nông, nhịp thở trên 25-30 chu kỳ/phút, mức độ tím môi và ngọn chi để chẩn đoán suy
hô hấp.
Chẩn đoán sốc dựa vào tình trạng toàn thân nhịp tim nhanh, huyết áp hạ...
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Rất cần thiết để cùng với việc dẫn lưu khí, làm nở lại phổi kết hợp điều trị đặc
hiệu nguyên nhân tràn khí cho bệnh nhân. Tránh việc chẩn đoán đơn giản chỉ ở mức
tràn khí không rõ nguyên nhân vì trong nhiều trường hợp nếu cố gắng tìm có thể sẽ
thấy một nguyên nhân nào đó. Những nguyên nhân thường gặp là:
3.3.1. Do lao
- Là nguyên nhân thường gặp: chiếm tới 60% các trường hợp, nếu có tràn dịch
màng phổi phối hợp thì gần như chắc chắn là do lao.
- Có thể là dấu hiệu mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là một biến chứng
của lao phổi tiến triển.
3.3.2. Do ung thư
Thường là loại ung thư ăn vào lòng phế quản gây tổn thương phế quản chỉ nhìn
thấy khi soi chụp phế quản, không thể hiện trên phim X quang. Do vậy ở cơ sở không
có điều kiện soi phế quản khi không tìm thấy nguyên nhân tràn khí, ở người có tuổi,
hút thuốc lào, thuốc lá nhiều (đặc biệt những người hút trên 20 điếu/ngày) phải nghĩ
đến nguyên nhân này và gửi bệnh nhân đi soi phế quản để tránh bỏ sót.
3.3.3. Do chấn thương
Mọi trường hợp bị khó thở, đau ngực sau chấn thương nên chụp X quang để
phát hiện tràn khí.
3.3.4. Tràn khí tự phát
* Tràn khí tự phát ở người phổi lành:
- Tràn khí màng phổi xảy ra ở người trẻ, khỏe mạnh, xuất hiện đột ngột sau gắng
sức.
- Tràn khí màng phổi toàn bộ một bên nhưng không tiến triển thành một tràn
dịch.
- Rất hay tái phát.
78


Loại này ít gây khó thở, điều trị đơn giản, tiên lượng tốt
* Tràn khí màng phổi ở người bệnh (suy hô hấp mạn tính, bệnh phổi phế quản
mạn tính...): loại tràn khí này gây khó thở nhiều, điều trị phức tạp, tiên lượng dè dặt.
Trong tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân, thường là tràn khí do vỡ bóng
khí, giãn phế nang có thể do tổn thương lao có từ trước hoặc những người có bất
thường về thể tạng: Hội chứng Marfan, thông liên nhĩ... Những người này có loạn
dưỡng địa phương nên có các bóng khí, thường ở đỉnh phổi nếu bị vỡ sẽ gây tràn khí.
Cũng có thể do viêm phổi phế quản mạn tính, hút thuốc lá lâu ngày... tạo nên các bóng
khí khi vỡ gây tràn khí.
Có trường hợp tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân chụp cắt lớp vi tính
thấy có giãn phế nang, có thể do bẩm sinh.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
3.4.1. Với những nguyên nhân gây khó thở cấp
- Viêm phổi, phế quản phế viêm: có dấu hiệu nhiễm khuẩn, Xquang không có
hình tăng sáng.
- Phù phổi cấp: nghe phổi có ran ẩm nhiều nhất ở vùng đáy phổi, gõ đục.
- Ho có đờm lẫn bọt màu hồng. Nghe tim có tiếng ngựa phi. Khó thở ngày một
tăng, Xquang phổi có hình mờ cánh bướm.
- Hen: có tiền sử hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, khó thở thì thở ra. Xquang
phổi sáng nhưng còn các vân phế quản.
- Tắc mạch phổi và nhồi máu phổi: đờm lẫn máu. Nghe phổi có ran nổ, xung
quanh vùng phổi bị tổn thương và vùng phổi bình thường có tiếng thổi ống, đôi
khi có tiếng cọ màng phổi. Khó thở kèm theo triệu chứng sốc X quang có hình
bóng mờ đông đặc của nhồi huyết. Bệnh xảy ra ở những người có điều kiện
thuận lợi làm máu dễ đông.
- Nhồi máu cơ tim: đau vùng tim. Hội chứng sốc: mạch nhanh, huyết áp hạ, chân
tay lạnh, vã mồ hôi... Nghe tim tiếng tim mờ tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim.
Sốt, điện tim có hình ảnh nhồi máu. Xét nghiệm máu: CKMB tăng, SGOTSGPT tăng.
- Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn: khó thở xuất hiện đột ngột sau một tình
trạng bệnh lý: sặc nước dạ dày, viêm phế quản phổi, sốc, bỏng...Khó thở nhanh,
mạch nhanh, huyết áp hạ, truỵ mạch, xanh tím, rối loạn ý thức. Nghe phổi có
ran nổ, ran ẩm, X quang phổi mờ do phù nề phế nang. PaO2 giảm, SaO2 giảm.
- Chướng hơi dạ dày, giãn dạ dày thường gập ở trẻ em. Trên X quang thấy bóng
hơi bị giới hạn bởi vòm hoành và thành dạ dày. Cho uống baryt thấy thuốc cản
quang ở dưới vòm hoành.
- Thoát vị cơ hoành: thường sau một chấn thương. Trẻ em gặp nhiều hơn người
lớn. Chụp X quang phổi sau khi uống baryt giúp chẩn đoán dễ dàng.
79


3.4.2. Với những nguyên nhân gây đau cấp
- Tràn dịch màng phổi: vùng phổi tràn dịch gõ đục. Xquang có hình mức nước
trong khoang màng phổi.
- Xẹp phổi: vùng phổi xẹp có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, rì rào phế nang
giảm, gõ đục. X quang phổi thấy hình đông đặc của phổi xẹp và quanh đó là
hình các vùng lân cận bị kéo về phía này.
- Chấn thương ngực: nghe phổi bình thường.
- Cơn đau bụng cấp: nghe phổi bình thường.
3.4.3. Vót nhũng bệnh phổi có hình X quang dễ nhầm vót tràn khí màng phổi
- Với hang lao lớn vùng đỉnh phổi: góc tạo bởi thành hang và thành ngực là góc
tù, trường hợp tràn khí màng phổi góc này nhọn.
- Với kén giãn phế nang: nghe phổi vẫn còn rì rào phế nang khi bệnh nhân thở
sâu.
- Với ổ cặn màng phổi: trên phim Xquang có ổ cặn màng phổi có bờ dày, đóng
vôi. Cần khai thác kỹ có quá trình bệnh lý tạo nên ổ cặn.
- Với kén phế quản lớn: trên phim X quang thấy bờ rất mỏng của kén phế quản,
kén phế quản không chỉ có một nên thường thấy một số hình tròn sáng của các
kén phế quản khác.
4. ĐIỀU TRỊ
Tuỳ theo dạng lâm sàng, hình ảnh X quang và nguyên nhân gây tràn khí màng
phổi mà điều trị cho thích hợp.
4.1. Xử trí tràn khí màng phổi
4.1.1. Biện pháp không hút khí, điều trị “bảo tồn”
Với biện pháp này không chọc hút khí chỉ theo dõi sự tiêu dần của khí và nở lại
của phổi qua X quang và lâm sàng. Thời gian theo dõi tuỳ thuộc mức độ tràn khí, mức
độ nở lại hoàn toàn của phổi. Khả năng hấp thu của khí trong khoang màng phổi rất ít,
chỉ từ 0,5-lml/ngày. Vì thế thời gian theo dõi khá lâu 20-30 ngày hay hơn nữa.
Chỉ định liệu pháp này với loại tràn khí màng phổi kín, lượng khí trong khoang
màng phổi ít, ở những vị trí rất khó chọc hút, tràn khí không rõ nguyên nhân, lành tính,
phổi không bị đông đặc, không xẹp nhiều, không có tràn mủ màng phổi, không có bội
nhiễm trong khoang màng phổi, người bệnh và thầy thuốc có đủ điều kiện để theo dõi
một cách đầy đủ.
4.1.2. Các phương thức xử lý bằng chọc hút, dẫn lưu khí
*Chọc kim:
Tràn khí màng phổi là một cấp cứu. Trong điều kiện không có đủ phương tiện
thì trước khi chuyển bệnh nhân đến nơi có điều kiện giải quyết tất hơn, điều tối thiểu
mà người thầy thuốc cần làm là chọc một kim tiêm, dù chỉ là kim tiêm bắp vào khoang
80


màng phổi có tràn khí để khí có thể thoát ra ngoài liên tục qua kim đó, không tích căng
trong lồng ngực có thể gây nguy hiểm do ép phổi và các tạng trong lồng ngực.
* Dẫn lưu màng phổi:
- Dụng cụ chọc hút dẫn lưu: các loại kim tiêm, ứng thông nhỏ bằng chất dẻo
polyethy!che, ống dẫn lưu vừa và lớn bằng cao su Monaldi, Monod, Nelaton,
ống dẫn lưu bằng chất dẻo Joly.
- Điểm chọc hút:
+ Tràn khí toàn thể:
Điểm chọc ở khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Ở phụ nữ vì vấn đề thẩm
mỹ có thể chọc Ở đường nách, phía sau cơ ngực lớn. Luôn đi sát bờ trên của xương
sườn dưới.
Nếu kèm theo có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ thì phải đặt ống dẫn lưu ở vùng
màng phổi có dịch này (thường ở liên sườn 4 hay 6 trên đường nách giữa, nách sau
hay nách trước tuỳ trường hợp) dẫn lưu ngay lập tức vì dịch và máu trong màng phổi
để lâu gây dính và dễ bị bội nhiễm.
+ Tràn khí khu trú:
Điểm chọc hút, mở màng phổi: ở vùng có tràn khí, ống dẫn lưu đặt sâu trong
lồng ngực 5-6 cm, hai bên thành ống trổ thêm cửa sổ, ống nối thông với hệ thống hút
liên tục bằng các lọ hay bằng máy hút. Hệ thống hút phải đảm bảo một chiều từ
khoang màng phổi ra phía các lọ để không khí bên ngoài và dịch trong lọ không trào
ngược lại.
- Cách dẫn lưu:
+ Dẫn lưu đơn giản: ông dẫn lưu nối với một lọ trong đựng dung dịch Dakin
hoặc dịch sát khuẩn tương ứng (đầu ống phải ngập trong dung dịch), nếu áp
lực khoang màng phổi dương tính sẽ thấy bọt sủi lên trong lọ đựng dịch,
nhất là khi bệnh nhân thở mạnh, hắt hơi. Nếu áp lực trong khoang màng
phổi không dương thì nước trong lọ sẽ vào một đoạn trong ống nối, chính
đoạn nước này có tác dụng như van một chiều ngăn không khí không vào
khoang màng phổi được. Khi di chuyển bệnh nhân có thể thay lọ nước bằng
van Heimlich hay đơn giản hơn là ngón tay găng cao su. Kỹ thuật dẫn lưu
này đơn giản có thể làm ở mọi tuyến song lại rất có giá trị cho chẩn đoán,
điều trị nên cần được áp dụng rộng rãi.
+ Dẫn lưu bằng máy hút liên tục:
Có điều kiện thì đặt trên đường ống dẫn lưu xupáp Jeanneret hay dụng cụ
Foures để điều chỉnh áp lực hút, thường hút với áp lực -15 đến -40 cm nước tuỳ trường
hợp.
- Theo dõi, chăm sóc:
Không để tắc ống dẫn lưu, đảm bảo độ kín của hệ thống hút, không nhiễm
81


khuẩn, luôn thay rửa lọ, hệ thống dây dẫn, thay băng hàng ngày vùng mở màng phổi.
Nếu có tràn dịch, tràn máu phải dẫn lưu dịch, máu. Cho kháng sinh.
4.1.3. Gây dính màng phổi
Có thể gây dính màng phổi cho các loại tràn khí màng phổi hay tái phát gây
nguy hiểm cho bệnh nhân, thường ở những bệnh nhân có tổn thương rộng. Bằng cách
rắc bột khe, bơm dung dịch tetraxyclin, bơm một ít máu... vào khoang màng phổi, chà
xát màng phổi bằng khí khô hay bằng gạc.
4.2. Các điều trị khác
- Giảm đau, chống sốc:
Dùng thuốc an thần, giảm đau. Không dùng Morphin những trường hợp có khả
năng suy hô hấp.
- Liệu pháp oxy:
Nếu bệnh nhân khó thở, suy hô hấp.
- Kháng sinh.
- Các thuốc khác: corticoid, long đờm, trợ tim...nếu chảy máu, mất máu: truyền
dịch, truyền máu.
4.3. Điều trị căn nguyên
Cho thuốc chống lao nếu tràn khí màng phổi do tổn thương lao, cho kháng sinh
chống tụ cầu nếu tràn khí màng phổi do vỡ bóng khí trong nhiễm tụ cầu phổi...

CƠN ĐAU THẮT NGỰC
1. ĐẠI CƯƠNG – DỊCH TỄ HỌC
- Cơn đau thắt ngực hay bệnh thiếu máu cơ tim xảy ra khi mất cân bằng giữa
cung và cầu về oxy của cơ tim.
- Bệnh mạch vành chủ yếu gặp ở lứa tuổi trên 50-60 tuổi. Tỷ lệ gặp nam nhiều
hơn nữ (4/1).
- Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu, ngoài ra còn một số yếu tố nguy
cơ khác: co thắt động mạch vành, viêm động mạch trong một số bệnh tạo keo,
dị dạng mạch vành bẩm sinh.
- Bệnh được Heberden mô tả 1772 với đặc tính “co thắt, lo âu, cảm giác rất khó
chịu trong ngực. Biểu hiện sự giảm thiếu ôxy cho cơ tim trong chốc lát, tuyệt
đối hay tương đối.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ
2.1. Nguyên nhân
* Bệnh động mạch vành:
82


- Vữa xơ động mạch gây bít tắc
- Do co thắt động mạch vành.
* Bệnh van tim:
- Bệnh van động mạch chủ
+ Hẹp van động mạch chủ
+ Hở van động mạch chủ
+ Giang mai gây bít tắc lỗ vào động mạch chủ.
- Bệnh van 2 lá:
+ Sa van 2 lá
+ Hẹp van 2 lá
- Hẹp van động mạch phổi
* Bệnh cơ tim phì đại:
- Còn gọi là hẹp trên vận động mạch chủ.
* Các yếu tố bổ trợ.
- Nhiều máu
- Nhịp tim nhanh
- Sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành).
- Cường giáp trạng.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
* Những yếu tô làm tăng nhu cầu oxy ở cơ tim.
- Nhịp nhanh
- Tăng co bóp tâm cơ
- Tăng trương lực toàn thể cơ tim
* Những yếu nhàm giảm cung cấp oxy cho tâm cơ.
- Hẹp lòng động mạch
- Giảm hàm lượng oxy trong máu
- Giảm hàm lượng hemoglobin
- Giảm áp lực động mạch thì tâm thu làm giảm lưu lượng vành.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Cơn đau thắt ngực điển hình
* Cơn đau thắt ngực khi gắng sức.
- Xảy ra khi đi bộ, sau khi ăn, trời lạnh đi ngược chiều gió.
* Tính chất cơn đau:
- Đau sau xương ức, đau ngang ngực lan lên vai trái, ra phía mặt trong cánh tay
và bàn tay trái.
83


- Có khi lan lên cổ, dưới hàm.
* Thời gian của cơn đau:
- Thường kéo dài vài giây đến vài phút.
- Số lần xuất hiện các cơn rất thay đổi.
* Tác dụng của Nitroglyxerin:
- Đặt dưới lưỡi thuốc có tác dụng cắt cơn đau trong vài phút. Đây là test có giá
trị để chẩn đoán cơn đau thắt ngực.
* Một số dấu hiệu kèm theo:
- Trong cơn đau bệnh nhân thấy hồi hộp lo âu, khó thở, vã mồ hôi, nghe tim có
thể phát hiện tiếng ngựa phi tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu.
3.2. Cơn đau thắt ngực không điển hình
* Vị trí đau khác thường:
- Đau vùng thượng vị, đau lán lên tay phải.
* Thể không đau:
- Chỉ có cảm giác nặng nề ở vùng trước tim tê dại tay trái, nghẹt thở, ho.
* Cơn đau tư thế nằm:
- Xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi, hay gặp về ban đêm, vào 1 giờ cố định.
* Cơn đau Prinzmetal (cơn đau co cứng mạch):
- Xảy ra khi nghỉ ngơi, trong cơn đau nếu ghi điện tim thấy đoạn SĨ chênh lên ở
chuyển đạo DI và các chuyển đạo trước tim bên trái.
- Chụp động mạch vành không thấy tổn thương gì, một số trường hợp thấy tổn
thương vữa xơ động mạch đôi khi thấy hiện tượng co thắt động mạch vành tự
nhiên.
* Cơn đau thắt ngực thất thường:
- Còn gọi là cơn đau tiền nhồi máu. Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột
nhiên thay đổi tính chất.
4. CÁC XÉT NGHIỆM
4.1. Điện tâm đồ
- ST chênh xuống 2-3mm ở các chuyển đạo ngoại biên các chuyển đạo trước tim
bên trái.
- Có thể ghi điện tâm đồ gắng sức
4.2. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ
4.3. Siêu âm tim và Doppler
- Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp, thậm chí rối
loạn co bóp khu trú.
- Tìm chỉ số co hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ.
84


5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Ở cộng đồng dựa vào
- Cơn đau xuất hiện đột ngột vùng trước tim
- Cơn đau hết khi nghỉ ngơi
- Cơn đau ngắn, vài giây đến vài phút.
- Khám bệnh nhân có cao huyết áp.
5.2. Ở bệnh viện
- Cơn đau sau xương ức, kèm theo hồi hộp lo âu, xuất hiện khi gắng sức, giảm
khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrit, kéo dài vào phút.
- Đau lan lên vai, tay trái, cổ và dưới hàm.
- Điện tâm đồ đoạn ST chênh xuống trong lúc có cơn đau hoặc khi gắng sức
- Hình ảnh chụp lấp lánh hoặc chụp động mạch vành bất thường.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
- Với tất cả các trường hợp gây đau vùng trước tim.
- Đau do thoái khớp hoặc do viêm cột sống lưng - cổ, vai, các khớp sụn sườn đau
vùng trước tim do bệnh tâm căn.
6. ĐIỀU TRỊ
Sơ đồ tiến triển và điều trị cơn đau thắt ngực ổn định (cuối bài) .
6.1. Trong cơn đau
Tại cộng đồng: tiêm papaverin.
Tại bệnh viện:
* Nitrit: Nitroglyxerin 0,15 - 0,6mg đặt dưới lưỡi kết quả hết đau trong vòng 12 phút. Bệnh nhân cần biết cách sử dụng thuốc trước mỗi hoạt động có thể gây
cơn đau thắt ngực.
- Irosorbid dinitrat 2,5 - 5mg đặt dưới lưỡi cũng có tác dụng tương tự. Có thể
dùng để chữa suy mạch vành lâu dài 20-40mg x 2 lăm ngày
* Thuốc kháng calci:
- Nifedipin 10mg để điều trị cơn đau thắt ngực do co cứng mạch (Prinzmetal) .
6.2. Ngoài cơn đau
* Loại bỏ những yêu nhàm khởi phát cơn đau:
- Đi lại sinh hoạt, lao động.
- Nên ăn ít mỗi bữa ăn.
- Tránh lạnh, tránh gắng sức đột ngột.
- Chữa các bệnh: thiếu máu, đái tháo đường.
* Điều trị căn nguyên:
85


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×