Tải bản đầy đủ

TỐT NGHIỆP NHI CQ 2016

TỐT NGHIỆP NHI CQ -2016

1


2


BÀI1 .HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH
(Respiratory Distress in the Newborn)
PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng.
MỤC TIÊU:
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Liệt kê được các nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
3. Trình bày được những biện pháp điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh.
4. Liệt kê được các biện pháp phòng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
NỘI DUNG:
1. Đại cương:
- Là một cấp cứu rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong 7 ngày đầu sau đẻ, trong thời gian trẻ tập

thích nghi với môi trường bên ngoài.
- Suy hô hấp sơ sinh là sự không thích nghi của cơ quan hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc
sau 1 thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày.
Do đó cần theo dõi nhịp thở trẻ ít nhất trong 7 ngày đầu sau đẻ, để kịp thời phát hiện mọi hiện
tượng suy hô hấp.
- Ở trẻ sơ sinh:
+ Thường bị các bệnh do sang chấn sản khoa, ngạt sau đẻ, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh. Theo
thống kê của Viên Nhi: nhiễm trùng 39,3%, suy hô hấp 38%, dị tật bẩm sinh 12,8%.
+ Trong thời gian chu sinh, 7 ngày trước và sau đẻ, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là: đẻ non
yếu 33%, suy hô hấp 27,4%, dị tật 15,1% và nhiễm trùng 9,9%.
2. Mức độ suy hô hấp: dựa vào các chỉ số đánh giá
12.1 Chỉ số Apgar:
Trẻ sơ sinh bình thường thở từ 40 – 60 lần/ phút. Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, tại phòng đẻ có
thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1’ , 5’ và 10 phút bằng chỉ số
Apgar dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ với
môi trường, màu sắc da và các triệu chứng này được cho điểm từ 0 đến 2 tuỳ theo mức độ nặng nhẹ.
Bảng điểm Apgar
Điểm
Chỉ số
1. Nhịp tim
2. Nhịp thở
3. Trương lực cơ
4. Phản ứng
5. Màu da

0
Không nghe được
Không thở
Giảm nhiều
Không cở động
Trắng tái

1
Dưới 100
Chậm, thở rên
Giảm nhẹ
ít cử động
Tím đầu chi

Nếu cộng số điểm:

- Từ 7 – 10 điểm: bình thường
- Từ 4 – 6 điểm: ngạt nhẹ
- Dưới 4 điểm: ngạt nặng

3

2
Trên 100
Khóc to
Bình thường
Cử động tôt
Hồng hào


2.2. Chỉ số Sigtuna
Chỉ số Sigtuna
Điểm

0

1

Chỉ số
Nhịp tim

Không rõ

<100 lần/ phút

> 100 lần/ phút

Nhịp thở

Không

Nông, rối loạn

Bình thường

0 điểm: chết
1 điểm: suy hô hấp nặng.

2

2 – 3 điểm: ngạt nhẹ
4 điểm: bình thường

2.3. Chỉ số Silverman:
Trẻ đẻ đủ tháng: độ chun giãn của phổi phát triển đầy đủ, lồng ngực và bụng di động cùng chiều
theo nhịp thở. Khi trẻ suy hô hấp, lồng ngực và bụng di động ngược chiều.
Trẻ đẻ non có thể bị tím tái do xẹp phổi từng vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống. Chức năng hô hấp
thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng sau:
Chỉ số Silverman
Điểm
Chỉ số
1. Di động ngực / bụng
2. Co kéo liên sườn
3. Lõm hõm ức
4. Cánh mũi phập phồng
5. Thở rên

0
Cùng chiều
Không
Không
Không
Không

1
Ngực ít hơn bụng
ít
ít
ít
Qua ống nghe

2
Ngược chiều



Nghe được từ xa

Tổng số điểm:
Dưới 3: không suy hô hấp
Từ 3 – 5: suy hô hấp nhẹ
Trên 5: suy hô hấp nặng
3. Triệu chứng:
Dù do bất kỳ nguyên nhân nào, triệu chứng suy hô hấp gồm:
3.1. Triệu chứng chính:
* Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần / phút, hoặc khó thở chậm < 30 lần / phút, có cơn ngừng thở
dài do tắc nghẽn đường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức sau 1 thời gian khó thở nhanh
* Rút lõm lồng ngực nặng
* Tím tái: quanh môi, đầu chi, toàn thân do PaO 2 trong máu động mạch giảm < 60 mmHg. Triệu
chứng tím ở trẻ sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn. Do đó không nên chờ có tím mới chỉ

4


định cho thở oxy, nên chỉ định sớm hơn vì nếu PaO 2 giảm < 50 mmHg, dễ gây thiếu oxy tế bào não
rất nguy hiểm trước mắt là tử vong, và về lâu dài để lại di chứng thần kinh và tinh thần.
3.2. Ngoài 3 triệu chứng chính trên, suy hô hấp còn ảnh hưởng đến:
- Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, có thể nhanh > 160 lần / phút hoặc chậm < 100 lần / phút, có thể
ngừng tim nếu PaO2 giảm < 30 mmHg.
- Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết
các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…
- Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu
3.3. Cận lâm sàng:
- Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp do tim hay phổi hoặc cả 2
- Đo khí máu và PH máu sẽ thấy hậu quả của suy hô hấp:
+ PaO2 giảm < 50 mmHg
+ PaCO2 tăng > 60 mmHg
+ PH máu giảm < 7,25
Tuỳ theo mức độ suy hô hấp mà có các biến chứng như: ngừng thở, suy tim, phù, xuất huyết não…
Nếu PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg và PH < 7
- Điện giải đồ: suy hô hấp sơ sinh thường kèm theo giảm Canxi máu, giảm đường máu, giảm kali
máu, giảm HCO34. Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh:
4.1. Tại phổi:
4.1.1. Bệnh màng trong:
* Suy hô hấp thường xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường. Bệnh thường gặp ở trẻ
đẻ non và tỷ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh:
Cân nặng lúc đẻ (g)
1001 – 1250
1251 – 1500
1501 – 2000
2001 – 2500

Bệnh màng trong (% )
40
50,5
60,3
< 10

Thời gian xuất hiện sau đẻ
0 – 12 giờ
12 – 24 giờ
> 24 giờ
2 – 3 ngày
3 – 4 ngày
5 – 10 ngày

Bệnh màng trong ( %)
75
69
50
30
24
10

* Triệu chứng lâm sàng:
Trẻ tự nhiên xuất hiện khó thở dữ dội, nhanh > 80 lần / phút, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái
ngày càng tăng. Sau vài giờ thở nhanh, ngạt thở, trẻ đuối sức, mệt lả, thở chậm dần, ngừng thở và tử
vong.

5


* Xét nghiệm:
- Đo khí máu: PaO2 giảm < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg, PH máu < 7.
- Xquang:
+ Giai đoạn 1: khí ứ lại trong các nhánh phế quản → phổi sáng hơn bình thường. Hai phổi có
nhiều hạt mờ rải rác do phế nang bị xẹp, tổ chức kẽ có hình lưới do phù nề.
+ Giai đoạn 2: bờ tim không rõ do khí không vào phổi được → 2 phổi mờ đều, trên phim chỉ còn
thấy 2 nhánh khí quản.
* Diễn biến:
- 0 – 5 giờ sau đẻ: trẻ thở bình thường
- 5 – 10 giờ sau đẻ: trẻ bị suy hô hấp, nhịp thở nhanh, kèm theo có rối loạn khí trong máu
- 10 – 24 giờ: trẻ suy kiệt, nhịp thở chậm, có rối loạn chuyển hoá, toan máu nặng.
- Sau 24 giờ: trẻ tử vong nếu không được máy giúp thở trong thời gian suy hô hấp. Nếu được hỗ
trợ hô hấp tốt, bệnh tự khỏi trong vòng 1 tuần.
* Bệnh sinh: nhiều tác giả thống nhất có sự kết hợp 2 yếu tố
- Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch 1 số tế bào máu và huyết tương vào
phế nang. Sau khi dịch phế nang được rút đi theo hệ bạch huyết, lòng phế nang còn chứa nhiều
hồng cầu và Fibrine
- Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất được Surfactant. Do đó sau thời gian
thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu Surfactant → suy hô hấp. Trẻ gắng sức để hít vào
nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp.
4.1.2. Hội chứng hít nước ối:
* Bệnh thường rất nặng, trẻ bị suy hô hấp từ ngay sau đẻ
* Nguyên nhân: do trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối.
Khi ra đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có khi bị nhiễm phân su
* Phải cấp cứu ngay trên bàn đẻ bằng:
- Hút dịch ở mũi họng, dạ dày.
- Đặt nội khí quản để hút dịch ở phổi và hỗ trợ hô hấp.
- Thở oxy 100 %
- Kháng sinh
* Xquang: thấy phổi có thể bị xẹp ở 1 phân thuỳ, thường là thuỳ trên phổi phải hoặc cả 1 bên phổi
và tắc 1 nhánh phế quản.
4.1.3. Viêm phổi: rất hay gặp
* Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm
khuẩn toàn thân
* Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật đỡ đẻ hoặc chăm sóc sau đẻ không đảm bảo vô
khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn, sonde thở oxy
bẩn…
Các vi khuẩn: thường là liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn ở âm đạo người mẹ
* Trong khi chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ cũng có thể bị nhiễm khuẩn có sẵn trong hơi thở người lớn
hoặc qua ống dẫn khí của máy thở như liên cầu, tụ cầu…
4.2. Ngoài phổi:
- Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, còn ống động
mạch…
- Thoát vị cơ hoành

6


- Xuất huyết não màng não
Các bệnh này cũng gây rối loạn nhịp thở, ngừng thở, suy hô hấp sơ sinh
5. Điều trị:
Để điều trị suy hô hấp sơ sinh có hiệu quả, cần hiểu được hậu quả của suy hô hấp:
Suy hô hấp
Tím tái

Thiếu Oxy

Khó thở nhanh

Chuyển hoá
yếm khí

Tăng vận động
Cơ hô hấp

Kiệt sức

Co mạch máu phổi
Đói
Axit lactic tăng
Giảm tuần hoàn phổi

Toan máu
co2 tăng

Giảm thông khí

Tổn thương thành mạch

Giảm tính thấm thành mạch
Phù, xuất huyết phổi
- Suy hô hấp làm trẻ bị tím tái và có thở nhanh, tím tái do PaO 2 trong máu giảm gây tăng chuyển
hoá yếm khí, tăng sản xuất axit lactic và co mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết
phổi, giảm thông khí và toan khí.
- Khó thở nhanh làm tăng vận động các cơ hô hấp, tăng sản xuất axit lactic dẫn đến trẻ bị đuối sức,
suy kiệt, giảm nhịp thở và ngừng thở. Tình trạng tăng axit lactic và toan máu do giảm thông khí làm
trẻ bị toan chuyển hoá.
Do đó trong điều trị:
+ Cần tránh kiệt sức bằng giúp thở và cung cấp năng lượng để tránh trẻ bị đói
+ Cho kháng sinh phổ rộng
5.1 Nguyên tắc điều trị:
- Cấp cứu suy hô hấp: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy.
- Chống toan máu.
- Cung cấp năng lượng.
- Điều trị nguyên nhân suy hô hấp.
5.2. Cụ thể:
5.2.1. Cấp cứu suy hô hấp:
* Tư thế bệnh nhân: nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về 1 bên để đờm dài dễ thoát ra ngoài và cổ
không bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm.
* Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo thông
đường thở
* Thở oxy:
- Chỉ định: trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 < 70 mmHg

7


- Nguyên tắc:
+ Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100%
+ Trước khi cho thở: thông đường hô hấp
- Phương pháp thở oxy:
+ Sonde mũi: được sử dụng khi chỉ cần thở oxy nồng độ 40%
+ Mặt nạ: được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân. Qua mặt nạ
có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/ phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút.
+ Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ phía trên, CO 2 được ra ngoài ở lỗ phía dưới. Lưu lượng 5 lít/
phút nếu chỉ cho thở nồng độ 40% hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút.
+ Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt
ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương.
- Theo dõi: để đánh giá tác dụng của oxy và chỉ định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch, nhiệt độ,
nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo khí trong máu PaO2 , PaCO2 và PH máu
+ Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ được cho
giảm dần nồng độ oxy từ 100% xuống 60% rồi 30% và cuối cùng là 21%
+ Nếu sau 30 phút trẻ vẫn tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim bẩm
sinh, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng.
+ Nếu thở oxy kéo dài trên 24 giờ cần theo dõi nồng độ oxy trong khí thở và trong máu động mạch
vì trẻ dễ bị ngộ độc oxy. Tình trạng này hay gặp ở trẻ đẻ non được nuôi dài ngày trong lồng ấp với
nồng độ oxy luôn trên 40%.
5.2.2. Điều trị toan máu:
Đảm bảo thông khí tốt là đã giải quyết được 1 phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ.
Dung dịch kiềm:
* Natribicacbonat 14%0
- Nếu không có xét nghiệm gì: cho 1 – 2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn
- Có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và PH máu giảm < 7, 2. Cho theo công thức:
Số mEq cần bù = BE × kg × 0,3.
+ Nếu toan khí cao, PaCO 2 > 70 mmHg không nên cho Bicacbonate vì sẽ giải phóng nhiều CO 2
làm cho toan khí nặng hơn, cho dung dịch THAM 36,6 g%0 ( 0,3 mEp/ ml), số lượng được tính như
dung dịch Bicacbonate. Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch Glucose 20% để
phòng biến chứng hạ đường máu.
5.2.3. Cung cấp năng lượng: để giúp cơ hoạt động
- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ.
- Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt sức.
5.2.4. Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân, chẳng hạn:
Can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…
Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:
- Chậm tiêu dịch phổi
+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi
khí
+ Thường gặp ở những trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế
β.
+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang.

8


+ X-quang phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng
phổi, dày rãnh liên thùy.
+ Tiến triển: bình thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện sau khoảng < 24 giờ điều trị. Nếu >
24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào O2, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài
tiết chưa đủ
+ Điều trị: thở áp lực dương liên tục, cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp
- Hội chứng hít phân su
+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang chứa đầy phân su do trẻ bị suy thai trong
tử cung gây thải phân su vào nước ối và gây động tác hít vào trước sinh làm nước ối có phân su tràn
vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí
+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu không
được xử trí kịp thời. Thường gặp ở thai quá ngày sinh
+ X-quang phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp
+ Xử trí: phải ngay lập tức hít khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hít ra được
dịch phân su nữa, đặt nội khí quản bơm surfactant càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh phổ rộng
+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi
- Viêm phổi trong tử cung
+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B, E.coli
+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ral ẩm nhỏ hạt
+ X-quang phổi: hình ảnh viêm phế quản phổi
+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant
- Chảy máu phổi
+ Là bệnh thứ phát sau thiếu O2 nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu
+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh
+ Xử trí: đặt nội khí quản, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH 2O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông
máu, cân nhắc dùng surfactant.
- Bệnh màng trong
+ Là từ ngữ dùng trên lâm sàng nói về tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở phổi,
thường gặp ở trẻ đẻ rất non
+ Suy hô hấp xuất hiện sớm có thể ngay sau đẻ, trẻ thở nhanh, nông, co rút và tím tái suy sụp rất
nhanh nếu không được điều trị kịp thời
+ X-quang phổi: bệnh có 4 giai đoạn
o Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi
o Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản
o Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ
tim
o Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim
+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều. Dùng
liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu
FiO2, hoặc X-quang phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi còn.

9


6. Phòng suy hô hấp sơ sinh:
* Bà mẹ:
- Giảm tỷ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai
- Đánh giá mức độ trưởng thành của thai
- Tránh ngạt thai nhi.
+ Nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó
+ Theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai: nếu nhịp tim thai < 100 lần/ phút có nguy cơ suy
thai
+ Giúp cho người mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ
+ Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, có thể truyền Cocticoit cho người
mẹ 24 giờ trước đẻ, nếu có chỉ định đẻ sớm từ 28 đến 32 tuần thai.
+ Không dùng thuốc an thần khi chuyển dạ
- Trẻ:
+ Tiêm Vitamin K để phòng xuất huyết
+ Tất cả các trẻ sơ sinh sau đẻ được đánh giá là bình thường cũng phải theo dõi trong 24 giờ đầu, để
kịp thời phát hiện những diễn biến của bệnh, theo dõi sát nhịp thở, nhịp tim.
- Kỹ thuật đỡ đẻ và khi chăm sóc sau đẻ phải đảm bảo vô khuẩn.

10


BÀI2 .NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM
(Acute Poisoning in Children)
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Sáng
I- MỤC TIÊU HỌC TẬP
II- NỘI DUNG
1. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.1- Tần suất mắc:
1.2.Tuổi: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi , phần lớn là trẻ nhỏ 1-5 tuổi
1.3. Giới
1.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
2- Đặc điểm lâm sàng:
2.1.Các triệu chứng dần đường:
- Co thắt đồng tử: Ngộ độc thuốc phiện, Pilocarpin
- Giãn đồng tử: ngộ độc Atropin, Benladon, thuốc ngủ và an thần.
- Nhìn mờ: Các ngộc độc làm giãn đồng tử
- Nhìn có màu: Ngộc độc Santonin nhìn màu vàng.
- Hôn mê: ngộ độc thuốc ngủ, an thần
- Các vận động bất thường: rung cơ trong ngộc độc phốt pho hữu cơ, co giật
trong ngộc độc INH.
2.2. Dấu hiệu tổn thương các bộ phận.
Tuỳ loại chất độc mà có dấu hiệu tổn thơng các bộ phận khác nhau, ví dụ:
- Rối loạn tim mạch: Trong ngộc độc Digitalis làm mạch chậm.
- Rối loạn hô hấp: Trong ngộ độc phốt pho hữu cơ.
- Suy thận cấp: trong ngộ độc mật cá trắm, muối kim loại (Hg)
- Tổn thương bộ phận tiêu hoá: Ngộ độc Atropin gây khô miệng, ngộ độc phốt pho
hữu cơ gây tiết nhiều đờm dãi.
3.Xét nghiệm
3.1. Phân tích độc chất:
Trong trờng hợp không xác định rõ chất độc hoặc trờng hợp nghi bị đầu độc cần lấy
vật phẩm của gia đình mang đến hoặc chất nôn, nớc rửa dạ dày, phân, nớc tiểu,
máu,... gửi đến trung tâm xác định độc chất để xác định.
3.2.Các xét nghiệm khác:
Tuỳ loại ngộ độc và tình trạng bệnh nhân mà làm thêm các xét nghiệm để giúp cho
chẩn đoán và điều trị nh: công thức máu, điện giaỉ đồ, đường huyết, chức năng gan
thận, X quang tim phổi, bụng, chức năng đông máu, astrup, nước tiểu( protein, tế bào,
huyết sắc tố niệu, myoglobin, urobilinogen…)
4. CHẨN ĐOÁN:
Phải dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm độc chất học.
4.1.Ở tuyến xã và huyện:
Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng:
-Hỏi: đây là khâu rất quan trọng, nhiều khi chỉ dựa vào lời khai của gia đình và vật
phẩm của gia đình mang tới cũng đủ chẩn đoán nguyên nhân gây ngộ độc, khi hỏi
bệnh nhân cần chú ý hỏi xem:
11


+ Trẻ đã ăn uống phải chất gì?
+ Liều lượng thuốc hoặc số lượng thức ăn, chất độc mà trẻ ăn uống phải.
+ Trẻ bị từ bao giờ.
+ Các triệu chứng xuất hiện thế nào.
+Trẻ đã được điều trị gì trước khi đến viện.
- Khám lâm sàng: Cần chú ý tìm các triệu chứng dần đường và Tìm dấu hiệu tổn
thờng các bộ phận như đã mô tả ở trên.
4.2.Ở tuyến tỉnh hoặc trung ương
Ngoài dựa hỏi bệnh và khám lâm sàng có thể dựa vào phân tích độc chất nếu
có điều kiện.
5. Điều trị:
Có 3 nguyên tắc. Tuy nhiên, tuỳ theo từng tuyến mà áp dụng các biện pháp cho phù
hợp
5.1. Loại trừ chất độc khỏi cơ thể.
5.1.1. Gây nôn: có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên, thường dùng cho tuyến
cơ sở.
+ Chỉ định: Ngộ độc < 6h, bệnh nhân tỉnh không hôn mê, nơi không có phương tiện
rửa dạ dày.
+ Chống chỉ định: bệnh nhân quá nhỏ < 5 tuổi. Bệnh nhân đã hôn mê, ngộ độc axit
và kiềm nặng (gây bỏng niêm mạc, thực quản)
+ Phương pháp:
- Cơ học: ngoáy họng bằng tampon (trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc) có thể dùng
ngón tay để ngoáy họng.
- Uống thuốc gây nôn:
Sirô Ipêca 7 - 10%: 2-3 thìa cà phê (10-15ml)
Dùng Apomocphin 0,01g trong 1 ml, không dùng cho trẻ < 5 tuổi,
Tiêm dưới da: 5-6 tuổi 0,5 - 2mg; 6-10 tuổi 2-5mg
Cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp.
5.1.2. Rửa dạ dày: Là phương pháp đơn giản, có hiệu lực, an toàn, có thể áp dụng
cho các tuyến.
- Chỉ định: Ngộ độc < 6 h
- Chống chỉ định: bệnh nhân hôn mê, ngộ độc a xít, kiềm nặng.
- Phương pháp:
Có thể dùng nớc ấm, nớc muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%.
Nếu ngộ độc dầu xăng dùng Vazelin để rửa.
5.1.3. Nhuận tràng.
Thường chỉ định sau khi rửa dạ dày hoặc khi trẻ uống chất độc > 6h.
Phơng pháp: Có thể dùng natrisunfat hoặc Parafin.
Liều lượng:
Natrisunphát: - < 2 tuổi: 5g; 2-5 tuổi: 10 g; > 5 tuổi: 10 - 20g.
Parafin: 10 - 20ml/tuổi (hoặc 3-5ml/kg).
5.1.4. Gây bài niệu mạch
- Chỉ định:
+ Chức năng thận bình thường.
12


+ Chất độc đi qua đường thận,ví dụ: Bacbituric, fenylbutazon, Nicotin.
- Phơng pháp:
Có thể cho uống nhiều nớc, hoặc tiêm truyền dung dịch glucoza và điện giải
(2000-3000m/m2/24h: tối đa 150ml/kg/24giờ) kết hợp với matitol 10%: 10ml/kg hoặc
lasix 2mg/kg ngoài ra tuỳ theo chất độc mà có thể.
+ Kiềm hoá nước tiểu (ngộ độc Baclituric)
+Toan hoá nước tiểu (ngộ độc nicotin)
5.1.5. Thay máu ( Chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung ương).
Ít dùng mà thờng kết hợp lọc máu ngoài thận, chỉ định khi ngộ độc chất gây tan
máu, ngộ độc tế bào gan nh ngộ độc axit salyxilic (<6h) và ngộ độc nấm (<3h).
5.1.6. Lọc máu ngoài cơ thể (ở tuyến tỉnh hoặc trung ương).
Là phương pháp hiện đại có hiệu quả.
Chỉ định:
- Chất độc có trọng lợng phân tử nhỏ qua đợc màng lọc.
- Chất độc có một phần không gắn với Protêin dới dạng tự do.
* Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc Bacbituric và thuốc an thần, rợu các
nhóm kháng sinh và muối kim loại nặng.
5.2. Giải độc.
Nghĩa là làm cho chất độc mất tác dụng độc (nhưng vẫn ở trong cơ thể )
5.2.1. Phơng pháp không đặc hiệu
- Hấp phụ bằng than hoạt: phương pháp này đơn giản, có hiệu quả, không gây
độc có thể áp dụng rộng rãi cho mọi loại ngộ độc.
Phơng pháp tiến hành: Rửa dạ dày bằng 10g than hoạt trong 1lít nước sau khi
rửa xong bơm vào 10g than hoạt + 50ml nớc để đấy.
- Hấp thụ bằng sữa: Tốt nhất là sữa bò tươi: cho uống hoặc bú. Chống chỉ định:
chất độc tan trong sữa: Didaken, clorua.
- Hấp thụ bằng lòng trắng trứng: Protêin kết hợp với chất độc làm không chuyển
hoá vào cơ thể.
- Trung hoà bằng hoá học, ví dụ: ngộc độc a xít thì dung dịch kiềm (natri bi các
bo nát:NaHCO3)
Ngộ độc kiềm thì dùng a xít loãng (dấm, nước chanh).
5.2.2 Phơng pháp đặc hiệu: sau đây là một số chất giải độc, thường dùng trong lâm
sàng:
Chất độc
Chất giải độc
- Atophin, Belladon
- Prostigmin, pilocarpin
- Mocphin và chế phẩm
- Nalorfin
- Axít Xyanhydric
- Natrihyposunfit
- Các muối kim loại
- B.A.L (British Anti Lewisite)
- As, Hg,Sn, Au, Cu
- Natrithiosulfat
- Fe
- Defferal
- Phốt pho hữu cơ
- Atropin sunfat
- Bacbituric
Ahypnon
- INH
- B6
- Các chất sinh Methemoglobin(Nitrit, - Xanhmetylen, vitamin C
13


Sunfamit...)
5.3. Điều trị các rối loạn chức năng.
Là phương pháp không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ nớc,
điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, các rối loạn hô hấp, tim mạch.
Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan và cho
vitamin.
6. Phòng bệnh:

14


7. NGỘ ĐỘC CẤP THƯỜNG GẶP.
7.1. Ngộc độc sắn.
7.1.1. Nguyên nhân: Sắn có chất độc là axít Xyanhydric (HCN). HCN vào máu
ức chế hoạt động của men xytocrom oxydaza của hồng cầu làm cho tổ chức không sử
dụng được 02, gây thiếu 02 ở tổ chức. Ngoài ra nó còn tác động lên trung tâm hô hấp,
vận mạch... ở hành não.
7.1.2. Triệu chứng: thường xuất hiện 3-7giờ sau ăn.
- Trường hợp nhẹ (say sắn): cảm giác nóng mặt, ù tai, chóng mặt, ngứa, tê chân tay,
buồn nôn, đau bụng.
- Trường hợp nặng: Vật vã, khó thở, run, co giật, sau đó hôn mê, rối loạn nhịp thở,
đồng tử giãn, hạ huyết áp, trụy mạch và có thể tử vong.
7.1.3. Sử trí.
7.1.3.1. Thể nhẹ: có thể điều trị tại tuyến xã, huyện
- Rửa dạ dày; Uống nước đờng; Trợ tim mạch
7.1.3.2. Thể nặng: phải điều trị tại bệnh viện
- Rửa dạ dày
- Giải độc bằng xanhmêtylen (Coloxit, Glutylen). Mục đích tạo nên Methemoglobin
để kết hợp với axit HCN thành Xyanometemoglobin không độc và thải ra nớc tiểu.
Liều lợng: dung dịch xanhmetylen 10%.
< 1 tuổi : 1-2ml; < 5t: 5ml ; > 5t: 10ml
Tiêm tĩnh mạch chậm có thể tiêm nhắc lại sau 1giờ.
- Glucoza ưu trương + Vitamin C truyền tĩnh mạch. Cơ chế: HCN kết hợp với
Andehyt của glucoza thành Xyanhydrin không độc.
- Điều trị triệu chứng thở 02 nếu suy hô hấp.
Kích thích hô hấp: long não, cafein, coramin, spactein...
7.1.4. Phòng bệnh.
- < 3 tuổi không nên ăn sắn; Không ăn sắn lúc đói.; Sắn phải bóc vỏ, ngâm với nước
vài giờ mới luộc; Nên ăn sắn cùng với đường.
7.2. Ngộ độc thuốc phiện (OPI)
Bao gồm: Móc phin, codein, viên rửa, sái thuốc phiện, dolantin, heroin,
promedon,...
7.2.1. Triệu chứng: 2 giai đoạn.
- Giai đoạn kích thích: vật vã, ngứa, buồn nôn, co đồng tử.
- Giai đoạn ức chế: sau giai đoạn kích thích ngắn, trẻ đi vào hôn mê, hạ thân nhiệt, rối
loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, giãn đồng tử, tím tái, trơng lực cơ giảm. Nếu không
sử trí kịp thời có thể tử vong.
7.2.2. Sử trí:
- Rửa dạ dày, ủ ấm nếu nhiệt độ thấp.
- Chống suy hô hấp: thở 02, nếu ngừng thở phải hô hấp nhân tạo.
- Tiêm truyền glucoza u trương.
- Có thể dùng thuốc kích thích tuần hoàn hô hấp: cafein, long não, coramin.
- Nếu nặng có thể dùng giải độc đặc hiệu bằng nalorfin 0,1mg/kg/1lần.
Tiêm tĩnh mạch chậm, sau 30 phút có thể nhắc lại cho đến khi thở tốt.
15


7.2.3. Phòng bệnh: Không cho trẻ dới 5 tuổi uống các loại thuốc ho, cầm ỉa,
giảm đau của ngời lớn có thuốc phiện. Cần tuyên truyền cho cộng đồng để mọi người
hiểu rõ tác hại của thuốc phiện để phòng tránh.
7.3. Ngộ độc thuốc ngủ Bacbituric
7.3.1. Triệu chứng:
- Nhẹ: Ngủ say, đồng tử hơi co, phản xạ ánh sáng vẫn còn, mạch, huyết áp nhịp thở
bình thường
- Nặng: trẻ hôn mê sâu, mất hết phản xạ, đồng tử giãn, thở khò khè do tiết nhiều đờm
dãi, mạch nhanh, huyết áp tụt, có thể rối loạn hô hấp, ngừng thở,..
7.3.2. Sử trí:
- Rửa dạ dày.
- Gây bài niệu mạnh và kiềm hoá nớc tiểu: truyền glucoza ưu trương +
Natribicarbonat phối hợp với Manitol 10% hoặc Furosemit.
- Điều trị triệu chứng: hút đờm dãi, thở 0 2, phòng viêm phổi cho kháng sinh, trợ tim
mạch.
- Trường hợp nặng chuyển tuyến trên (khi nồng độ Bacbituric máu quá cao có thể
phải lọc máu ngoài thận).
7.4. Ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc
( trifluoro-acetamid)
7.4.1. Đại cương
Từ khi biên giới Việt - Trung mở cửa, cùng với nhiều hàng hoá khác, thuốc
chuột Trung Quốc (TCTQ) đợc nhập lậu vào nớc ta. Nó được nhân dân ta ở cả thành
thị và nông thôn sử dụng rất phổ biến.
Dạng thuốc:
- Loại viên trộn lẫn mồi độc trông giống hạt gạo màu hồng hoặc trắng và thường
được đóng thành gói nhỏ.
- Loại nước màu hồng hoặc trắng để trộn lẫn vào thức ăn làm mồi cho chuột.
- Ưu điểm của TCTQ so với những thuốc chuột mà trước đây ở Việt Nam hay dùng
(như Fumarin, Warfarin, ANTU, kẽm phosphit vv...) là thuốc không có mùi rõ rệt nên
rất hấp dẫn đối với chuột. Khi chuột ăn phải chỉ sau vài phút bị nhiễm độc với triệu
chứng co giật toàn thân và lăn ra chết tại chỗ.
- Trẻ em bị ngộ độc kà do các cháu không biết,
tưởng nhầm là thức ăn, nớc uống nên ăn uống phải. Người lớn cũng có thể bị ngộ độc
nhưng đa số là do cố ý tự tử.
Mấy năm gần đây, ngộ độc TCTQ là một cấp cứu hay gặp và mang tính thời sự. Ngộ
độc thường diễn biến nhanh và rất nặng, nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời
có thể dẫn đến tử vong. Để hiểu biết thêm về những biểu hiện của loại ngộ độc này
chúng tôi xin nên những triệu chứng thờng gặp và cách sử trí.
7.4.2.Triệu chứng:
Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lợng chất độc vào cơ thể,
trong trường hợp nặng có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi trẻ ăn uống
phải thuốc chuột.
16


- Ngộ độc nhẹ : Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, tim đập
nhanh.
- Ngộ độc nặng: Triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân, ngoài cơn giật trẻ
thờng vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê. Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới ngừng
thở, ngừng tim. Một số trờng hợp có nôn mửa, rối loạn hô hấp, rối loạn tim mạch, sốc
hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp.
Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nớc tiểu, chất nôn, nớc rửa dạ dày
hoặc máu để xác định chất độc. Cần làm thêm các xét nghiệm máu: Điện giải đồ,
Urê, Creatinin, Prothrombin, GOT, GPT... để đánh giá chức năng gan, thận và giúp
cho điều trị.
7.4.3.Xử trí: Cho đến nay chúng ta cha có thuốc giải độc đặc hiệu. Do đó điều
trị chủ yếu là:
7.4.3.1.Loại trừ thuốc độc khỏi cơ thể:
- Gây nôn: có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc ở tuyến y tế cơ sở bằng
cách cho ngón tay vào họng đứa trẻ để kích thích gây nôn: hoặc cho trẻ uống sirô
Ipeca 10% 2-3 thìa cà phê.
- Rửa dạ dày: Chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê, có thể cho thuốc an thần
trớc để tránh trẻ lên cơn giật sẽ bị sặc vào đờng hô hấp. Dùng nớc ấm, hoặc dung dịch
than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nớc). Rửa đến khi nớc lấy ra trong thì thôi.
- Tẩy ruột: thờng phối hợp sau khi rửa dạ dày, dùng Natrisulfat hoặc dầu Parafin 35ml/kg cân nặng cơ thể nếu có điều kiện.
7.4.3.2. Điều trị triệu chứng:
Cắt cơn giật: Sử dụng một trong các thuốc sau:
- Seduxen 0,2 - 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. Sau 30 phút nếu không
kết quả có thể nhắc lại lần 2.
- Pentotan 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
- Phenobacbitan 3-5mg/kg tiêm bắp
- Aminazin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Sau khi đã ngừng cơn giật nên dùng Gacdenan 3-5mg/kg uống để sự phòng cơn giật.
Chống suy hô hấp: Cho thở ôxy khi tím tái, nếu có cơn ngừng thở phải hô hấp
nhân tạo.
Điều trị rối loạn nớc và điện giải. Truyền dịch đảm bảo huyết động và lu lợng
nớc tiểu, chống sốc do giảm thể tích.
Điều trị suy thận cấp nếu có.
Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết.
7.4.4.Phòng bệnh:
- Cha có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu. Biện pháp phòng bệnh chung là:
- Cần quản lý chặt chẽ việc buôn bán và sử dụng TCTQ.
- Cần nghiên cứu để đặt mồi thuốc chuột ở dạng an toàn hơn (ở một số nớc nh Miến
Điện, Thái Lan, ngời ta cho mồi chuột vào một ống tre hoặc ống sắt thủng 2 đầu chỉ
có chuột mới có thể chui vào đợc để ăn mồi.)
- Việc sử dụng thuốc chuột phải hết sức thận trọng và tuân thủ nghiêm ngặt các qui
chế của ngành y tế.
17


18


BÀI3: TIÊU CHẢY CẤP TRẺ EM
(ACUTE DIARRHEA IN CHILDREN)
PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng.
NỘI DUNG
Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính. Nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn tới tử vong do mất nước và rối loạn điện giải.
Việc điều trị cần đúng và khẩn trương ở các cơ sở y tế.
1.
Sinh lý hấp thu nước và điện giải ở đường tiêu hoá.
1.1. Hấp thu nước và điện giải chủ yếu ở ruột non.
Đó là dịch được đưa vào cơ thể qua đường miệng, dịch tiêu hoá của dạ dày, ruột (Có
6 – 8 lít dịch/ ngày). Số lượng dịch này hầu hết được hấp thu ở ruột non, còn khoảng
100 - 200 ml được đào thải theo phân.
Ở ruột non, Natri được hấp thu đơn lẻ và tăng lên khi có mặt đường Glucose hay một
vài axit amin.
1.2 Nguyên lý sử dụng oresol:
Từ năm 1940 người ta đã cho bệnh nhân uống dung dịch muối đường khi mắc tiêu
chảy, nhưng cho đến khi nghiên cứu thấy rõ vai trò của đường Glucose làm tăng hấp
thu Natri ở ruột non lên 3 - 4 lần , điều này đủ để bù lại lượng nước và điện giải đã
mất trong trường hợp tiêu chảy không mất nước và mất nước nhẹ.
Hiện nay có hai loại ORS: một loại cũ sản xuất từ năm 1975 (ORS chuẩn), một loại
mới có từ 2002 (gọi là ORS nồng độ thẩm thấu thấp). Một gói ORS pha với 1 lít nước
đun sôi để nguội (chỉ dùng trong 24 giờ) gồm có:
ORS 1975
ORS 2002
Glucose
20g/l
13,5g/l
+
Na
3,5g/l
2,6g/l
+
K
1,5g/l
1,5g/l
Trisodium Citrat
2,9g/l
2,9g/l
So sánh hai loại ORS:
ORS chuẩn (1975)
Natri: 90mEq/l
NĐTT: 311mosmol/l
An toàn, có hiệu quả
cao
Ưu điểm
Dễ sử dụng và bảo
quản, giá thành rẻ
Giảm tỉ lệ tử vong do
tiêu chảy cấp ở trẻ em
Hiệu quả ứng dụng
từ 3triệu/năm xuống
còn 1,5triệu/năm
Tồn tại
Không giảm lượng
Công thức

19

ORS nồng độ thẩm thấu thấp
(2002)
Natri: 75mEq/l
NĐTT : 245mosmol/l
Tương tự ORS cũ và:
Giảm 33% truyền TM
Giảm 20% lượng phân
Giảm 33% tỉ lệ nôn
Giảm truyền TM 33%, giảm tỉ
lệ nhập viện, giảm nhiễm trùng
thứ phát, giảm xét nghiệm,
giảm chi phí điều trị
Hạ Natri máu tạm thời


phân và thời gian tiêu
chảy
Trường hợp không có ORS hoặc trẻ không dung nạp được Glucose, có thể dùng nước
cháo muối thay thế ORS.
Cách nấu nước cháo muối: Cho một vốc gạo và 6 bát con nước, đun cho đến khi hạt
gạo nở hết, cho một nhúm muối ăn và gạn lấy 1 lít nước cháo muối, dùng cho trẻ
uống trong 24 giờ.
2.
Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của tiêu chảy cấp.
2.1. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân, trong đó có 3 nguyên nhân chính là:
Rotavirus
E. coli
Shigella
Một số nguyên nhân khác như: campylobacter, trùng roi
2.2. Yếu tố nguy cơ:
Tuổi: Hay gặp ở trẻ 6 tháng đến 11 tháng
Trẻ mắc suy dinh dưỡng nặng.
- Sau khi trẻ mắc sởi
Mùa: Mùa đông, mùa hè
- Nước ô nhiễm, thức ăn ôi thiu
- Trẻ không được bú sữa mẹ, ăn nhân tạo, ăn bổ sung sớm
3. Đánh giá và phân loại mất nước:
3.1. Đánh giá các dấu hiệu mất nước
Ở trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới dựa vào 4 dấu hiệu sau để đánh giá mất nước: đó
là dấu hiệu về toàn trạng, mắt trũng, khát nước, nếp véo da. Tuỳ theo nhận định của
cán bộ y tế về các dấu hiệu đó sẽ được xem xét ở cột không mất nước, mất nước nhẹ
hoặc mất nước nặng.
Dấu hiệu
Không mất nước Có mất nước
Mất nước nặng
Toàn trạng
Tỉnh táo
Kích thích, vật vã Ly bì, mệt lả
Mắt trũng
Không
Trũng
Rất trũng
Khát
Không khát
Khát, uống háo Uống ít, không uống
hức
được
Nếp véo da
Mất nhanh
Mất chậm
Mất rất chậm
3.2 Phân loại mất nước:
3.2.1 Mức độ mất nước: từ phải sang trái, khi trong một cột có ít nhất 2 dấu hiệu, thì
phân loại mất nước ở cột đó, nếu mất nước ở cột mất nước nặng thì phân loại là mất
nước nặng, nếu ở cột có mất nước thì phân loại là có mất nước.
3.2.2 Xếp loại mất nước:
- Loại mất nước ưu trương: trẻ kích thích, vật vã. niêm mạc khô, khát nhiều, nếp véo
da mất nhanh, sốt cao, nặng có thể có co giật, hoặc xuất huyết não, truỵ mạch.
ĐGĐ : Na+ >150mEq/l
20


- Loại mất nước đẳng trương: trẻ kích thích, khát, niêm mạc không khô, nếp véo da
mất chậm, có sốt
ĐGĐ: Na+: 130 – 150mEq/l
- Loại mất nước nhược trương: trẻ li bì, không khát, da ẩm, nếp véo da mất rất chậm,
nặng có thể co giật, hôn mê, sốc truỵ mạch.
ĐGĐ: Na+ < 130mEq/l
4. Điều trị:
4.1 Điều trị tiêu chảy không mất nước: (phác đồ A)
Đảm bảo 3 nguyên tắc sau:
Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
- Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.
- Đưa trẻ quay trở lại cơ sở Y tế.
4.1.1. Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
- Dịch uống: oresol, nước sạch, nước cơm, nước cháo muối.
- Không cho trẻ uống nước đường.
- Cho trẻ uống sau mỗi lần tiêu chảy:
Dưới 24 tháng: 50 - 100 ml/ sau mỗi lần tiêu chảy
Trên 24 tháng: 100 - 200 ml/ sau mỗi lần tiêu chảy
Cách cho trẻ uống: Trẻ lớn cho uống từng ngụm, trẻ nhỏ cho uống từng thìa. Nếu trẻ
nôn, dừng lại 10 phút sau đó cho uống tiếp.
4.1.2. Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng:
Nếu trẻ đang bú mẹ, vẫn tiếp tục cho trẻ bú, trẻ đang ăn sữa bột vẫn tiếp tục cho ăn
như ngày thường. Nếu trẻ đã ăn bổ xung cần cho trẻ ăn đầy đủ các thành phần trong ô
vuông thức ăn. Thức ăn phải nghiền nhỏ, ninh nhừ. Cho trẻ ăn 5 – 6 bữa/ ngày trong
thời gian mắc tiêu chảy. Khi ngừng tiêu chảy cho trẻ ăn tăng 1 bữa/ ngày trong 2
tuần.
4.1.3. Đưa trẻ quay trở lại cơ sở Y tế khi có các dấu hiệu sau:
Tiêu chảy nhiều hơn, nôn nhiều, khát nước, không ăn được, sốt hoặc ỉa phân có máu,
sau 3 ngày bệnh không đỡ.
Chú ý: Vì tiêu chảy không mất nước điều trị tại nhà, nên cần hướng dẫn cẩn thận cho
bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS, cách cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa trẻ
đến cơ sở y tế khám lại.
4.2. Điều trị tiêu chảy cấp có mất nước: (phác đồ B)
4.2.1 Bù dịch bằng uống oresol: trong 4 giờ
Số lượng: Oresol = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml
- Có thể tính lượng dung dịch ORS theo tuổi và theo cân nặng dựa vào bảng sau:
Tuổi

<
4 4 –
tháng
tháng

11 12–23
tháng
8 – 10,9
5 – 7,9 kg
kg

Cân
nặng

< 5 kg

ml

200
400

-

400 - 600

600 - 800
21

2 – 4 5 – 14
≥15 tuổi
tuổi
tuổi
11–
16 – 29,9
> 30 kg
15,9kg
kg
8001200
- 2200 1200
2200
4000


Cách cho uống: Uống từng ngụm hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau đó
tiếp tục uống. Theo dõi hàng giờ số lượng oresol uống được, số lần ỉa và dấu hiệu
mất nước
Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị: nếu trẻ còn mất nước, tiếp tục điều
trị phác đồ B lần 2, nếu không mất nước chuyển sang điều trị phác đồ A. Trường hợp
bà mẹ phải ra về trước 4 giờ cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà mẹ
cách cho trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay.
4.2.2. Trường hợp thất bại:
Trẻ ỉa nhiều, mất trên 15 – 20 ml nước/ kg/ giờ
Trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ giờ
Trẻ chướng bụng, liệt ruột
Không dung nạp Glucose
Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ.
4.3. Điều trị tiêu chảy cấp mất nướcnặng: (phác đồ c)
- Trẻ bị mất nước nặng cần được nhanh chóng bù nước bằng đường TM.
- Dịch truyền:
+ Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% nếu không có Ringer Lactate
+ Lượng dịch: 100 ml/ kg
Tuổi

Lúc đầu truyền 30 ml/ kg Sau đó truyền 70 ml/ kg
trong
trong
Trẻ < 12 tháng
1 giờ
5 giờ
Trẻ 12 tháng - 5 30 phút
2 giờ 30 phút
tuổi
- Trong khi đang chuẩn bị truyền và khi đang truyền dịch, nếu trẻ uống được cho
uống ORS
5 ml/ kg/ giờ
- Cứ 1 - 2 giờ, đánh giá lại bệnh nhân. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện tốt thì
truyền nhanh hơn.
- Sau 6 giờ ( trẻ < 12 tháng) hoặc 3 giờ (trẻ > 12 tháng) đánh giá lại và phân loại độ
mất nước, rồi lựa chọn phác đồ thích hợp (A, B, C) để điều trị.
- Nếu tại trạm y tế cơ sở không có khả năng truyền TM, cần chuyển lên tuyến trên để
truyền dịch. Trong thời gian vận chuyển, phải giỏ giọt ORS qua sonde dạ dày: 20 ml/
kg/ giờ.
4.4. Kháng sinh:
4.4.1. Lỵ trực khuẩn Shigella :
Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày (uống)
Trước đây dùng:-Trimazol 50mg/kg/mgày chia 2lần x 5ngày
Hoặc - Nalidixic axit 60mg/kg/ngày chia 4lần x 5 ngày.
4.4.2 Lỵ míp
-Metronidazol 30mg/kg/ngày chia 2lần x 5 ngay
4.4.3.Đơn bào Giardia -Metronidazol 30mg/kg/ngày x 5 -10 ngày
4.4.4. Tả :
Lựa chọn 1: azythromycin 6-20mg/kg x 1 lần duy nhất x 5 ngày
22


Thuc thay th: erythromycin, tr em 40mg/kg x 3 ngy
Trc õy dựng: Tetracyclin chia 4 ln x 5ngy
Hoc Furazolidon 5mg/kg/ngy x 3 ngy
4.4.5. Khi cy phõn thy vi khun gõy bnh cn lm khỏng sinh v iu tr khỏng
sinh theo khỏng sinh .
4.5. Hidrasec( Racecadotril)
Ngy u tiờn dựng liu khi u 1 liu x 4 ln/ngy. Nhng ngy sau 3 liu/ngy, ti
a 7 ngy. Dng gúi 10 mg v 30 mg : tr 1-9 thỏng tui (9 kg) 1gúi 10 mg/liu. 9-30
thỏng(9-13 kg) 2 gúi 10mg/liu, 30thỏng-9tui (13-27kg) 1gúi 30 mg/ngy, trờn 9
tui (>27 kg) 2 gúi 30 mg/ngy. Nut nguyờn vn c bt trong gúi hoc khuy u
trong thc n, cc nc ung hoc bỡnh sa phi c ung ngay lp tc. Dng viờn
100 mg : ngi ln v tr em > 15 tui 1 viờn 100 mg x 3 ln/ngy.
4.6.B sung km(bit dc Nutrozin C: 10mg= 5ml)
Tr < 6 thỏng: 10mg/ngy
Tr > 6 thỏng: 20 mg/ngy
Thi gian: 10-14 ngy
4.7. Không dùng thuốc chống nôn cầm ỉa, kháng sinh dùng đúng chỉ định.
5. Phũng bnh:
5.1. Phũng cp O:
L nhng bin phỏp nhm ngn chn nguy c lõy lan trong cng ng.
- S dng ngun nc sch cho v sinh n ung
- To tp quỏn ra tay trc khi n, ch bin thc n v sau khi i ngoi
- S dng h xớ hp v sinh v s lý phõn tr nh an ton
5.2. Phũng cp 1:
Gm cỏc bin phỏp nhn nõng cao sc khỏng cho tr v hn ch s tip xỳc ca tr
vi cỏc nguy c lõy bnh.
- Nuụi tr bng sa m n 18 - 14 thỏng tui
- Ci thin tp quỏn n sam cho tr (gm 4 ụ vuụng thc n), tr phi c n sam t
4 - 6 thỏng tui
- Tiờm chng cho tr y theo lch, nht l tiờm phũng si, hin nay ó cú vc xin
phũng tiờu chy do Rota virus.
5.3. Phũng cp 2:
Gm nhng bin phỏp phỏt hin v gii quyt sm bnh tiờu chy
- Hng dn ngi m bit s trớ khi con b tiờu chy
+ Tip tc cho tr n v ung ORS
+ Bit phỏt hin sm du hiu mt nc
+ Bit a tr i khỏm ỳng lỳc
+ Hng dn ngi m bit b cỏc tp quỏn sai lm trong cng ng nh cho tr
nhn n, nhn ung khi b tiờu chy, kiờng khụng cho tr n cỏc thc n giu nng
lng, b dng vỡ s tr n khụng tiờu, lm cho tiờu chy nng hn
5.4. Phũng cp 3:
Tng cng cỏc bin phỏp hi phc cho tr khi tr khi bnh
- Cho tr n thờm 1 ba/ ngy ớt nht 2 tun sau khi ht tiờu chy nhm phc hi
nhanh chúng tỡnh trng dinh dng cho tr
23


- Người mẹ biết theo dõi cân nặng cho trẻ theo biêu đồ tăng trưởng

24


25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×