Tải bản đầy đủ

Tốt nghiệp mụn sản CQ – 2016

Tốt nghiệp môn Sản CQ – 2016 ©MM

1


2


BAI 1. Những thay đổi về sinh lý và giải phẫu
của người phụ nữ khi có thai.
I – Thanh đổi về nội tiết:
1 Các hormone Polypeptide
A – β. hCG ( human Chorionic Gonadotropin )
 Β. hCG do các tế bào nuôi của gai rau sản xuất ra.
 Về cấu tạo, hCG gồm hai chuỗi α và β :
 Chuỗi α chủa hCG giống chuỗi α của LH, FSH,
TSH.
 Chuỗi β hCG đặc trưng cho thai nghén cũng
giống tới 80% , 20% còn lại khác nhau ở trình
tự sắp xếp các acid amin.
 Vì vậy xét nghiệm hCG toàn phần có thể (+)

giả hoặc (-) giả.
 Β. hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm từ
ngày thứ 9 – 10 sau khi thụ tinh .
 Người ta đã tính được một tế bào nuôi trong
24h tiết ra khoảng 5.10-5 - 5.10-6 mUI/ml.
Nồng độ β. hCG tăng một cách nhanh chóng (
khoảng 48h tăng gấp đôi ở những tuần đầu)
trong huyết thanh và nước tiểu người mang
thai và đạt nồng độ tối đa trung bình
120.000mUI/ml ở khoảng tuần lễ thứ 10-12.
Sau đó nồng độ β hCG giảm dần còn 5.000 –
10.000 mUI/ml và ổn định đến trước chuyển
dạ.
 Sau đẻ 2 tuần không còn phát hiện β hCG
trong huyết thanh.
3


Về vai trò sinh lý:
 Tác dụng của hCG là kích thích hoàng thể
của buồng trứng tiếp tục phát triển và chế tiết
ra Progesteron và estrogen . Biến hoàng thể
kinh nguyệt thành hoàng thể thai nghén, duy
trì sự tồn tại của thai trong tủ cung.
 Β hCG còn có vai trò trên các tuyến sinh dục
phôi thai , kích thích quá trình chuyển hóa ở
rau
 Cách phát hiện hCG
+ Phản ứng sinh vật: dựa trên nguyên tắc có sự
kích thích xuất tinh của hCG với ếch đực hoặc sự
kích thích phóng noãn cua hCG đối với thỏ cái tơ
+ Phản ứng miễn dịch: hCG có tính kháng nguyên
, khi gặp kháng thể chuyên biệt sẽ tạo nên phức
hợp kháng nguyên kháng thể. Phức hợp này sẽ
được ohats hiện nhờ các kỹ thuật sau:
 Kỹ thuật ngưng kết trên hồng cầu hoặc hạt
Latex
 Kỹ thuật miễn dịch men ELISA, nhờ một
enzyme có gắn chỉ thị màu kết hợp với phức
hợp KN-KT. Sau khi gắn phức hợp sẽ đổi

màu.
 Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang FIA, nhờ chất
phát quang gắn vào phức hợp KN-KT
 Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ định lượng
β.hCG toàn phần : kỹ thuật RIA.
 Kỹ thuật miễn dịch men vi hạt MEIA định
lượng β.hCG toàn phần. đây là kỹ thuật được


4


sử dụng nhiều nhất hiện nay.
b-hPL ( human Placental Lactogen ) cũng do tế
bào nuôi tiết ra và được chế tiết vào tuần hoàn mẹ
vào tuần thứ 6, nồng độ tăng dần cho đến tuần
thứ 9. hPL phản ánh tình trạng bánh rau và có liên
quan giữa nồng độ hPL với khối lượng rau hữu ích.
2 Các hormone Steroid
+ Buồng trứng:
 Dưới tác dụng của β hCG, hoàng thể của
buồng trứng tiếp tục phát triển thành hoàng
thể thai nghén và chế tiết các Steroid sinh dục
như progesterone và estrogen.
 Hoàng thể thai nghén có thể tồn tại dưới dạng
“ nang hoàng thể “ , kích thước thông thường
< 5cm . khoảng tuần lễ 12 hoàng thể thai
nghén dần thoái truển và nồng độ
progesterone/ estrogen do hoàng thể tiết ra
cũng giảm dần.
+ Bánh rau sẽ thay thế hoàng thể và trục tiến sản
xuất ra progesterone/estrogen từ tháng thứ
 Sự tổng hợ progesterone được thực hiện từ
cholesterol – tiền chất của các steroid có
nguồn gốc từ mẹ. chỉ có 25% lượng
progesterone tổng hợp được chuyển đến
thai , còn phần lớn ở lại cơ thể mẹ và được
đào thải ra ngoài dưới dạng pregnandiol.
 Estrogen cũng được lớp hợp bào lá nuôi –
syncytiotrophoblast – của bánh rau tổng hợp
từ dihydroepiandrosterone (SDHA) và 16α –
hydroxyl dihydroepiandrosterone DHA có
5


nguồn gốc từ cả mẹ và thai.
 Estrogen có vai trò rất quan trọng trong việc
giữ gìn và phat triển bào thai. Để đánh giá
nồng độ estrogen , người ta có thể định lượng
estriol trong nước tiểu với nồng độ > 1mg/24h
ở những tuần đầu, sau đó tăng lên tới 30-40
mg/24h vào cuối thời kỳ mang thai.
 Cần chú ý: ở khoảng thai 2 – 3 tháng nếu
hoàng thể thai nghén thoái triển sớm và/ hoặc
bánh rau chưa đảm bảo chức năng chế tiết
thay thế hoàng thể sẽ dẫn đến nồng độ
progesterone giảm sút và làm tăng nguy cơ
sảy thai.
+ Vỏ thượng thận phì đại : các hormone chuyển
hóa chất khoáng và đường tăng lên làm tăng hiện
tượng ứ nước khi có thai .
+ Thai nhi: 90% lượng estriol có trong nước tiểu
mẹ là có nguồn gốc từ thai.
3. Các tuyến nội tiết khác
- Tuyến yên phì đại lên khoảng 35% so với khi
không có thai. Xuất hiện những tế bào lạ, thường
chỉ có ở thời kỳ thai nghén và có khả năng chế
tiết prolactin.
- Tuyến giáp to, chuyển hóa cơ bản tăng
- Tuyến cận giáp : giảm hoạt động có thể gây run giật.
II – NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU – SINH LÝ Ở
BỘ PHẬN SINH DỤC
1 Thay đổi ở thân tử cung:
Thân tử cung là nơi chứa thai , phần phụ của
thai và khi đẻ tạo thành một phần ống đẻ nên có
6


sự thay đổi nhiều nhất.
+ Trọng lượng bình thường từ 50 -60 g . trọng
lượng tăng là do có sự phì đại, kéo dài của các sợ
cơ ở tử cung và mạch máu đồng thời có hiện
tượng giữ nước.
+ Dung tích : bình thường dung tích buồng tử
cung khoảng 2 – 5 ml. khi đủ tháng tăng lên
khoảng 4.000 – 5.000 ml. Buồng tử cung trung
bình 6-7 cm tăng lên tới 30-32 cm khi đủ tháng.
+ Mật độ: Bình thường chắc và đàn hồi. Khi có
thai mềm , nắn dễ lún do có sự ảnh hưởng của
progesterone và sự giữ nước.
+ Có khả năng co bóp và co rút: khi chuyển dạ co
bóp để đẩy thai ra và đẻ xong sẽ co rút tạo thành
khối an toàn để chống bang huyết.
+ Hình thể: bình thường hình nón cụt, đáy ở trên.
Khi có thai 3 tháng đầu hình cầu 3 tháng cuooid
hình trứng
+ Vị trí: Bình thường tiểu khung ở trong tiểu
khung, khi có thai vào ổ bụng. mỗi tháng chiều
cao tử cung tăng 4cm, trừ tháng đầu.
+ Kiến trúc:
 Thân tử cung có 3 lớp: trong là lớp cơ vòng, ngoài
là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan. Cơ đan ở giữa
rất quan trọng vì khả năng co bóp, sao đẻ sẽ co rút
lại để tạo thành khối an toàn chông bang huyết.
 Phúc mạc ở thân tuer cung dính chặt không
thể bóc tách được.
2 – thay đổi ở eo tử cung:
 Bình thường eo tử cung cao 0,5 – 1 cm . khi
7


có thai eo dãn và trở thành đoạn dưới, nhưng
đoạn dưới chỉ thành lập hoàn toàn khi chuyển
dạ.
 Khi chuyển dạ đoạn dưới cao 10cm, dài và
giãn mỏng , có thể co giãn thụ động do sự co
bóp của tử cung và ngôi thai lọt.
 Đoạn dưới chỉ có hai lớp : cơ vòng và cơ dọc ,
không có cơ đan nên không thể chủ động co
bóp được và dễ bị rạn vỡ.
 Phúc mạc có thể bóc tách ra được, nên có thể
mổ lấy thai ngang qua đoạn dưới.
3 – cổ tử cung:
 Khi có thai mềm và phì đại. mạch máu cương
tụ nên có màu tím
 Do có tác dụng của progesterone nên tuyến ở
cổ TC ít chế tiết, dịch sẽ đặc và đục tạo nên
nút nhầy bít lỗ cổ TC.
 Lỗ ngoài của cổ TC của người con dạ thường
bị lo era do biến dạng của những lần đẻ trước
4 – Vòi trứng và Buồng trứng
 Khoảng 3 tháng đầu , hoàng thể phát triển và to hơn
hoàng thể kinh nguyệt. bọc noãng không chin và
không phóng noãn. Buồng trứng to và xung huyết.
 Vòi trứng mềm và xung huyết nhẹ - niên mạc
mỏng hơn so với trước.
 Tử cung phat triển lamg giãn dây chằng và
đẩy vòi – buồng trứng lên cao làm thai phụ có
cảm giác đau mỏi ở hai hố chậu.
5 – Âm đạo – Âm hộ
8


 Do có sự tăng sinh và cương tụ mạch
mausneen âm đạo, ân hộ có màu nâu tím.
Thành âm đạo dày dần lên , tổ chức liên kiết
lỏng lẻo làm âm đạo mềm, dài hơn và dễ
giãn.
 Nống độ estrogen tăng cao làm môi trường
âm đạo acid hơn trước khi mang thai , nên dẽ
bị nhiễm nấm candia.
6 - vú:
 Do tác đọng của estrogen va progesteron tăng
cao , tuyến sữa và ống dẫn sữa phat triển, vú
căng và to.
 Núm vú to, quầng vú sẫm màu và có những
hạt Montgomery do tuyến bã phì đại.
 Hệ thống mạch máu phát triển , tĩnh mạch nổi
và nhìn thấy dưới da gọi lag lưới mạch Haller.
III. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU - SINH LÍ NGOÀI BỘ
PHẬN SINH DỤC:
1. Da : - thường có vết rám ở mặt - có vết rạn nâu
( trắng ) ở thành bụng do sắc tố melanin bị đọng lại.
2. Hệ xương, khớp:
- Các khớp mềm ,dễ giãn, nhất là khớp cùng
chậu, khớp mu và cùng cụt làm khung chậu dễ
giãn và tằng độ rộng giúp cho cuộc đẻ dễ dàng.
- Cột sống thẳng hơn . hệ thống xương, rang dễ bị
mất calci.
3. Tuần hoàn:
- Máu: + khối lượng máu tăng lên khoảng 50% , từ
4 lít lên 6 lít, tăng tối đa ở tuần thứ 28- 30 và ổn
định đến lúc đẻ.
9


+ máu tăng về huyết tương nhiều hơn huyết cầu.
do đó, tỉ lệ hematocrit giảm từ 40% xuống khoảng
35 % và Hb cũng giảm.
Số lượng hồng cầu giảm nhẹ nhưng bạch cầu và
tiểu cầu lại tăng do tăng huy động miễn dịch khi
mang thai, đặc biệt sau đẻ.
Hệ quả : tuần hoàn tử cung rau được nâng cao
nhưng cũng gây thiếu máu nhược sắc.
+ tốc độ máu lắng tăng hơn bình thường.
+ fibrinogen tăng khoảng 50%.
- Tim : + nhịp tim tăng khoảng 10- 15 nhịp/p.
+ cơ hoành bị đẩy lên cao, tim xoay bè ngang.
+ cung lượng tim tăng lên đến 50% , tăng tối đa ở
tuần 28-30. + có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng
do độ nhớt của máu giảm.
- Mạch máu:
+ tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh
mạch tiểu khung gây ứ máu ở chi dưới, âm hộ =>
thai phụ dễ bị phù 2 chi dưới và huyết áp tĩnh
mạch tăng.
- Huyết áp:
+ 3 tháng đầu huyết áp hơi thấp hơn bình thường hoặc
bình thường, vì vậy nó là 1 dấu hiệu để phân biệt với
bệnh lý cao huyết áp mạn tính có từ trước.
+ sau đó huyết áp trở về bình thường hoặc tăng
chút ít trong giới hạn bình thường ( 130/80).
4. Hô hấp :
- Nhịp thở nông và nhanh hơn bình thường do tử
cung to đẩy cơ hoành lên cao làm tăng thể tích khí
lưu thông tới 40% nhưng cũng làm giảm thể tích
10


khí dự trư thở ra.
- Mức tiêu thụ oxy tăng khoảng 15- 20 % => thông
khí phế nang tăng 4 lần.
5. Tiêu hóa :
- 3 tháng đầu có hiện tượng nghén: buồn nôn,
nôn, tăng tiết nước bọt…
- 3 tháng cuối do cơ thể giữ nước, nhu động ruột giảm
và đại tràng bị tử cung to chèn ép. Kết hợp khi có thai ,
đáy chậu mềm, dễ giãn nên dễ bị sa trực tràng.
6. Tiết niệu : - Niệu quản giảm trương lực, giảm
nhu động. tử cung to chèn ép niệu quản do đó dễ
gây ứ nước tiểu ở bể thận. - Tử cung to chèn ép
bàng quang gây tiểu nhiều lần.
7. Thần kinh :
Có sự thay đổi tâm lý và cảm xúc nên thai phụ dễ
khó tính, dễ vui, dễ buồn bực vô cớ.
IV. THAY ĐỔI Ở TOÀN THÂN :
Ở toàn thân có sự thay đổi là do có sự ứ nước.
1. Sự ứ nước :
- Có sự tăng tái hấp thu muối và nước ở ống thận.
có sự tăng tiết aldosterone và thay đổi kiểm soát
của hậu yên dẫn tới tăng khối lượng máu và tăng
giữ nước ở khoảng gian bào.
- Tử cung to chèn ép hệ thống động tĩnh mạch
vùng tiểu khung, cản trở tuần hoàn tĩnh mạch
cũng gây ớ nước, phù chèn ép 2 chi dưới.
2. Trọng lượng cơ thể :
- Người bình thường trọng lượng tương ứng với
chiều cao được tính theo công thức: trọng lượng
(kg) = [ ( chiều cao (cm )- 100)x 9] / 10.
11


+ trong quý 1: trọng lượng cơ thể thường tăng
dưới 1,5 kg.
+ trong quý 2: trọng lượng cơ thể tăng trung bình
6 kg, mỗi tuần khoảng 0,5 kg.
+ trong quý 3 : trọng lượng tăng từ 4-5 kg, tăng
nhiều vào những tuần cuối.
- Cả thời kỳ thai nghén, trọng lượng tăng trung
bình từ 10- 12 kg so với trọng lượng chuẩn trước
khi mang thai.
3. Thay đổi chuyển hóa và một số hằng số sinh
lý:
- Nhiệt độ : 3 tháng đầu > 37 ◦ , sau đó <37 ◦.
- Calci huyết thanh giảm do thai sử dụng cấu tạo hệ
xương- cơ, một phần giữ lại trong các mô của thai phụ.
Nhu cầu calci trong thai kỳ khoảng 1- 3g/ ngày. Vì
vậy cần tư vấn cho thai phụ ăn bổ sung thức ăn
có calci trong thiên nhiên như tôm , cua, cá…
- Sắt huyết thanh giảm nhẹ. Nhu cầu sắt cho thai
cần nhất trong 3 tháng cuối : 4,7 mg/ ngày, nhiều
hơn 10 lần so với những tháng đầu. vì vậy, cần tư
vấn cho thai phụ uống sắt, đặc biệt ở nửa sau của
thời kỳ mang thai.
- Đường huyết giảm nhẹ.
- Chuyển hóa protein và lipid tăng lên khi có thai.
- Chuyển hóa cơ bản tăng tới khoảng 20 %.
=>> Như vậy, khi có thai , các bộ phận trong cơ
thể đều có sự thay đổi để thích nghi với quá trình
thai nghén. Sự thay đổi này là do nội tiết gây ra.
Sau đẻ hoạt động nội tiết thai nghén không
còn, do đó hoạt động giải phẫu- sinh lý dần trở lại
12


bình thường trừ việc bài tiết sữa để nuôi con.

13


BAI 2: Tiền sản giật – Sản giật
A Hội chứng tiền sản giật
I. Đại cương
1. Định nghĩa :
- Là hội chứng do thai nghén gây ra với biểu hiện
tăng huyết áp, protein niệu,có thể kèm theo hoặc
không kèm theo phù. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn
sau đẻ.
- Thường gặp ở 20 tuần sau của thai nghén
nhưng có thể xuất hiện trước 20 tuần ở
trường hợp có bệnh tế bào nuôi.
2. Nguyên nhân và bệnh sinh :
 Nguyên nhân :
- Chưa rõ nguyên nhân, nhưng người ta nhận
thấy có sự co mạch gây tổn thương tế bào nội
mô mạch ở nhiều mức độ.
- Có thể do :
+ Yếu tố miễn dịch di truyền.
+ Chế độ dinh dưỡng.
+ Bệnh rối loạn chức năng nội tiết của rau thai :
Làm mất cân bằng prostacyclin và thromboxane.
+ Thiếu máu thận làm hoạt hóa hệ ReninAngiotensin gây tăng huyết áp.
 Bệnh sinh : Hiện tượng co mạch và tổn
thương tế bào nội mô mạch gây thiếu máu
cục bộ,xuất huyết hoại tử tại các cơ quan
quan trọng trong giai đoạn cuối :
- Gan : Nhồi máu tế bào gan, tăng men gan ,
sinh các khối tụ cầu.
14


Tử cung : Thiếu máu đến tử cung làm thai
chậm phát triển trong tử cung và thiểu ối.
- Co mạch và thiếu máu não gây đau đầu, xuất
huyết, đột quỵ, co giật.
- Tưới máu kém cho thận do co mạch làm tăng
a.uric , giảm độ thanh thải của thận. Tổn
thương tiểu cầu thận làm xuất hiện protein
niêu và giảm chức năng thận.
 Yếu tố thuận lợi :
- Tuổi <20 hoặc >40.
- Có tiền sử THA trước đó, bệnh tiểu đường nhóm BF.
- Tiền sử tiền sản giật , sản giật trước đó.
- Gia đình có tiền sản giật, sản giật.
- Đa thai
- Con so hay gặp hơn con dạ.
- Chế độ dinh dưỡng kém, làm việc quá sức.
- Hay xảy ra vào mùa rét, ẩm thấp.
- Thường gặp ở các nước Á, Phi, Mỹ-Latinh.
3. Triệu chứng và chẩn đoán
3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tăng huyết áp :
+ HA ≥ 140/90 mmHg ở người không biết HA bình
thường.
+ HATT tăng trên 30 mmHg và/hoặc HATTr tăng
trên 15 mmHg so với mức HA chưa có thai.
+ Phải đo HA khi bệnh nhân nghỉ ngơi 15’ , đo 2
lần cách nhau 4h.
+ Mức độ THA không phải bao giờ cũng tương
quan với mức độ tổn thương cơ quan.
-

15


- Protein niệu :
+ Là 1 dấu hiệu quan trọng. Xuất hiện khi có tổn
thương cầu thận và thường tăng lên cùng với mức
độ nặng của bệnh.
+ Pr niệu (+) khi > 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24h
hoặc > 0,5g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
- Phù :
+ Rất khó phân biệt do thai nghén bình thường
cũng có thể gây phù nhẹ.
+ Phù nặng : phù toàn thân ( phù chi, phù mặt, mi
mắt..), khi nghe tim thai có thể thấy hằn rõ ống
nghe trên bụng. Nặng hơn có thể xuất hiện tràn
dịch đa màng
+ Theo dõi tiến triển của phù dựa vào cân nặng
hằng ngày. Nếu tăng > 1kg/tuần là bất thường.
3.2. Xét nghiệm :
- Pr niệu 24h: ≥ 300mg/24h.
- Trường hợp nhẹ, chưa có tổn thương cơ quan
khác nên các xét nghiệm chưa có biến đổi.
- Trường hợp nặng :
+ Tổn thương chức năng thận : a.uric, ure,
creatinin máu tăng.
+ Tổn thương gan : GOT, GPT tăng.
+ Tiểu cầu < 100000/mm3 máu.
+ Pr máu giảm.
+ Soi đáy mắt thấy có dấu hiệu Sallus-gun, phù
gai thị, xuất huyết võng mạc.
- Về thai : đánh giá tình trạng thai nhi qua siêu
âm và monitoring.
4. Các thể lâm sàng
16


Tiền sản giật nhẹ :
+ HA ≥ 140/90 mmHg đến < 160/100 mmHg ( đo 2
lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi)
+ Pr niệu ≥ 300mg/24h.
+ Không có triệu chứng khác.
- Tiền sản giật nặng : có ≥ 1 tiêu chuẩn :
+ HATT ≥ 160 và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg
+ Pr niệu > 2g/24h.
+ Các triệu chứng thần kinh : đau đầu, chóng
mặt,tăng phản xạ.
+ Triệu chứng thị giác : hoa mắt, chóng mặt,nhìn
mờ, nhìn đôi.
+ Triệu chứng tiêu hóa : đau thượng vị, đau ¼ trên HSP.
+ Thiểu niệu (<400ml/24h) , và Creatinin >
1,2mg//dl.
+ Men gan tăng.
+ Phù phổi.
+ Tiểu cầu < 100000/mmm3.
+ Thai chậm phát triển.
- Hội chứng HELLP :
+ Tan huyết.
+ Tăng men gan
+ Tiểu cầu giảm
Đây là 1 biến chứng của tiền sản giật nặng, phải
đình chỉ thai nghén ngay.
5. Tiên lượng và biến chứng.
5.1 Tiên lượng
Các dấu hiệu chứng tỏ bệnh nặng lên bao gồm:
-Lâm sàng :
+ HA ≥ 160/100 mặc dù được điều trị.
-

17


+ Thiểu niệu (<100ml/4h)
+ Phù tăng.
+ Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh (tăng phản xạ,
đau đầu), dấu hiệu thị giác (nhìn mờ, nhìn đôi),
dấu hiệu tiêu hóa (đau thượng vị, đau vùng gan).
- CLS:
+ A.uric, ure, creatinjn, GOT, GPT tăng cao.
+ Tiểu cầu < 100000/mm3
+ Pr niệu định lượng tăng.
5.2. Biến chứng
- Mẹ: + Sản giật, rau bong non, suy tim, phù phổi
cấp, phù não, xuất huyết võng mạc, xuất huyết
dưới bao gan, vỡ gan.
+ Tiến triển thành THA mạn.
- Con : Thai chết trong TC, suy thai, đẻ non, suy
dinh dưỡng.
6. Điều trị
6.1 Nguyên tắc : Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố
đến con.
6.2. Điều trị cụ thể
6.2.1 Cơ sở
- Thể nhẹ : Chuyển tuyến chuyên khoa.
- Thể nặng : sơ cứu, chuyển tuyến trên có nhân
viên y tế đi kèm.
- Trước khi chuyển nên tiêm bắp chậm
Magiesulfat 15% x 4g hoặc Seduxen 10mg x 1
ống tiêm bắp.
6.2.2. Chuyên khoa.
- Thể nhẹ:
18


+ Tư vấn cho sản phụ và gia đình về sự nguy
hiểm của bệnh, tư vấn chế độ ăn.
+ HATTr > 100mmHg thì cho uống Aldomet 250mg x 2
viên x 2 lần/ngày. Những ngày sau 250mg/lần x 4 lần.
Phối hợp lợi tiểu nhẹ và an thần.
+ Các triệu chứng không nặng lên hoặc trở lại
bình thường thì hẹn khám,theo dõi mỗi 2 tuần cho
đến khi đủ tháng. TD : HA, số lượng nước tiểu, pr
niệu, tình trạng thai.
+ Nếu cổ tử cung mở thì bấm ối cho đẻ, dựa vào
HA để quyết định cho đẻ thường hay Forceps nếu
đủ điều kiện. Chỉ mổ lấy thai khi có các lý do sản
khoa khác : rau tiền đạo, ngôi bất thường.
+ Cổ tử cung chưa xóa thì tiếp tục theo dõi thai nghén.
- Thể nặng :
* Chế độ chăm sóc, hộ lý cấp I:
+ Nằm nghiêng trái.
+ TD toàn trạng, các dấu hiệu thần kinh, thị giác,
tiêu hóa.
+ TD HA 4h/lần.
+ TD nước tiểu 24h.
+ TD cân nặng hàng ngày.
+ Làm xét nghiệm pr niệu 2 ngày/lần.
+ Xét nghiệm chức năng gan,thạn, soi đáy mắt để
sớm phát hiện biến chứng.
+ Theo dõi thai bằng biểu đồ cử động thai,,nonstress test hằng ngày. Có thể làm thêm Doppler
động mạch rốn, đo các đường kính thai trên SÂ.
* Thuốc :
- Chống phù não, phòng giật bằng Magiesulfat
19


+ Liều tấn công : Magiesulfat 15% 2-4g tiêm bắp chậm
hoặc pha loãng với 200ml G5 truyền chậm TM.
+ Liều duy trì : TB hoặc truyền TM Magiesulfat
15% liều 1g/h.
+ Khi dùng cần đảm bảo :
✔ Có phản xạ xương bánh chè.
✔ Thở >= 16 lần/phút.
✔ Lượng nước tiểu tối thiểu trên 30ml/h.
✔ Có sẵn thuốc giải độc là Calci gluconat.
✔ Không dùng quá 24g/24h.
- Hạ HA : khi HATTr > 110mmHg
+ Hydralazin 5mg tiêm TM chậm, theo dõi đáp
ứng trong 20p, đến khi HATTr < 100mmHg.
+ Nifedipin 10mg ngậm dưới lưỡi hoặc Aldomet.
+ Không nên hạ HA xuống mức bình thường và đột ngột
vì có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai.
- An thần : Diazepam hoặc Seduxen 10mg TM chậm.
- Lợi tiểu : có thể dùng lợi tiểu nhẹ, đông y. Chỉ nên dùng
lợi tiểu khi có thiểu niệu hoặc phù phổi cấp.
- Tuổi thai 28-34 tuần nen điều trị Corticoid kích
thích phổi trưởng thành.
+ Betamethason 12mg/liều x 2 liều cách nhau 24h.
+ Dexamethason 6mg/liều x 4 liều cách nhau 12h.
- Chấm dứt thai kỳ bằng gây chuyển dạ hoặc mổ
lấy thai nếu:
+ Thai ≥ 38 tuần.
+ TSG nặng điều trị sau 1 tuần không có hiệu quả.
+ Có tổn thương võng mạc.
+ Suy thai cấp hoặc thai kém phát triển nặng.
20


+ Nếu kết thúc chuyển dạ bằng đẻ đường dưới thì
phải Forceps lấy thai.

21


B. Sản giật.
I. Định nghĩa. - Là sự xuất hiện những cơn co giật
và hôn mê xảy ra trên 1 bệnh nhân có hội chứng
tiền sản giật nặng.
- Đây là 1 biến chứng cấp tính của tiền sản giật
nặng không được theo dõi và điều trị đúng mức.
II. Lâm sàng
1. Dấu hiệu báo trước : thời gian từ vài giờ vài ngày)
- Triệu chứng thần kinh : Nhức đầu, chóng mặt.
- Thị giác : Nhìn mờ,nhìn đôi.
- Tiêu hóa : Đau thượng vị hoặc hạ sườn phải.
2. Cơn sản giật gồm 4 giai đoạn
- Xâm nhiễm ( 15-20 giây) : Co cơ ở mặt,
mắt,miệng, cổ, nhãn cầu đảo, mắt khép mở liên
tục. Các cơn giật có thể truyền xuống 2 tay, bàn
tay nắm chặt lại.
- Giật cứng (20-30 giây): Toàn thân co cứng, thân
ưỡn ngửa, đầu nghiêng sang 1 bên, nhãn cầu
trợn ngược, cứng hàm, ngừng thở, tím tái.
- Giật giãn cách ( 30-50 giây): Thở lại, các cơn
giật kích động toàn cơ thể làm bệnh nhân dễ ngã
xuống đẩ, xương hàm đóng mở mạnh, dễ cắn
vào lưỡi, 2 tay giật liên tục như đánh trống.
- Hôn mê : Nếu nhẹ thường kéo dài 5-7 phút, có
khi hôn mê kéo dàu kèm cơn giật tái phát, mất tri
giác, phản xạ, mặt sưng phù, đồng tử giãn rộng.
Có thể tử vong trong cơn hôn mê kéo dài.
Sau cơn, bệnh nhân tỉnh dần, ngơ ngác, mắt đờ
đẫn, vô hồn.
22


III. Chẩn đoán
1. Xác định : Dựa vào triệu chứng cơn giật trên
bệnh nhân tiền sản giật nặng.
2. Phân biệt
- Động kinh : có tiền sử trước khi mang thai.
- Cơn Tetani : Dấu hiệu bàn tay đỡ đẻ.
- Hysteria : cơn giật không giống nhau, người
xung quanh nói vẫn biết.
- TBMN: xuất huyết não, nhồi máu não.
- Viêm não, màng não.
- Rối loạn chuyển hóa : Hạ Calci máu, hạ đường
máu, hôn mê gan.
IV. Hậu quả
- Mẹ: tử vong do trụy tim mạch, phù phổi cấp nếu
không được điều trị.
- Con: Suy thai, thai chết trong tử cung.
V. Xử trí
1. Cấp cứu : Nguyên tắc cấp cứu ở mọi tuyến là
giống nhau nhưng ở tuyến cơ sở, sau khi cấp cứu
xong thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên có
nhân viên y tế đi cùng.
Phải thực hiện ngay:
- Ngáng miệng tránh cắn vào lưỡi.
- Hút đờm rãi.
- Thở oxy
- Cho bệnh nhân nằm giường có thanh chắn hoặc
phải cố định bệnh nhân.
- Phòng tối, yên tĩnh, tránh kích thích, ấm về mùa
đông, mát về mùa hè.
- Đặt sonde theo dõi nước tiểu 3h/lần.
23


- Chăm sóc, theo dõi hộ lý cấp I.
- Thuốc điều trị cơ bản giống như điều trị tiền sản
giật nặng.
- Cho thêm kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
2. Xử trí tại tuyến chuyên khoa
- Nếu cơn giật ít, nhẹ: điều trị nội khoa có kết quả và thai
< 37 tuần, tiếp tục điều trị nội khoa, cho thuốc trưởng
thành phổi và tăng dinh dưỡng cho thai.
- Nếu cơn giật liên tiếp, tình trạng bệnh nhân
nặng, điều trị không kết quả : phải mổ lấy thai
ngoài cơn giật khi chưa có chuyển dạ hoặc không
đủ điều kiện Forceps.
- Thai ≥ 38 tuần thì đình chỉ thai nghén.
- Sản giật xảy ra trong chuyển dạ, điều trị nội khoa có
đáp ứng, nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng
Forceps. Nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai.
C. Phòng bệnh
- Tuyên truyền khám thai định kỳ và nhận biết các
dấu hiệu bất thường.
- Khám và quản lý thai nghén tốt ở tuyến cơ sở để
phát hiện sớm tiền sản giật nhẹ và điều trị, tiền
sản giật nặng phải chuyển tuyến chuyên khoa,
không để xảy ra sản giật tại cơ sở. Các cơ sở
quản lý thai nghén phải được trang bị đầy đủ trang
thiết bị cần thiết.

24


25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×