Tải bản đầy đủ

NỘI DUNG ôn THI tốt NGHIỆP bộ môn NGOẠI

NỘI DUNG ÔN THI TỐT NGHIỆP
BỘ MÔN NGOẠI
1
2
3
4
5
6
7
8

Sỏi mật và biến chứng sỏi mật
Chấn thướng sọ não và vết thương
sọ não
Lồng ruột ở trẻ còn bú
Viêm tụy cấp
Chấn thương niệu đạo – Bàng
quang
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
Ung thư dạ dày
Gãy xương chi


1

2
31
92
113
125
148
165
190


SỎI ỐNG MẬT CHỦ
1. Đại cương:
 ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật
chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan
chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng
Vater).
- Sỏi ÔMC có hai loại:
+ Sỏi hình thành tại chỗ.
+ sỏi di chuyển từ túi mật hoặc trong gan
xuống.
- Sỏi OMC đơn thuần thương ít mà thường
phối hợp với sỏi trong gan (70%)
- Tính chất sỏi ở VN chủ yếu là muối mật
calci – Bilirubinate, do nhiễm khuẩn và ứ trệ,
đặc biệt là vai trò của giun đũa. Cắt ngang sỏi
thấy các vòng đồng tâm (là các vòng Bilirubin),
trung tâm là xác và trứng giun.
- Sỏi ống mật chủ thường mềm và dễ nát, có
màu vàng sẫm hoặc nâu đen. Số lượng: một
2


hoặc nhiều sỏi. Tình trạng sót sỏi sau mổ và sỏi
mật tái phát ở nước ta còn nhiều.
- Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ không đáng
kể.
- Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng còn có

các PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ hiệu quả
khác như: ERCP, CLVT…
- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến
chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều
trị còn rất cao.
- Hậu quả của sỏi OMC là:
+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.
+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được
xử lý.
- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các
biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả
nghiêm trọng, thậm chí tử vong.
2. Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình
2.1. Cơ năng:
- Tam chứng Charcot.
+ Đau bụng:
3


Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan ra sau
lưng, lên ngực, lên vai phải. kiểu giun chui
ống mật
• Tính chất và mức độ: Đau bụng cơn, có thể
đau liên tục, âm ỉ hoặc dữ dội. Mức độ đau
thay đổi theo kích thước, sự di động của
viên sỏi và tình trạng viêm nhiễm của
đường mật.
• Liên quan: Đau tăng sau khi ăn uống. nhất là
ăn mỡ
• Cơn đau thường khởi đầu và kết thúc
thường đột ngột
+ Sốt:
• Xuất hiện sau đau giờ (6 – 12h) do nhiễm
khuẩn đường mật.
• Thường sốt cao, rét run, vã mồ hôi kéo dài
hàng giờ.
• Nhiễm khuẩn càng nặng sốt càng cao, có
trường hợp sốt 39 – 400C (Viêm mủ đường


4


mật). Sốt dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn
huyết.
+ Vàng da:
• Xuất hiện sau đau bụng và sốt.
• Vàng da có thể rất rõ hay kín đáo.
• Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn
or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng
nhẹ ở củng mạc) or vàng da đậm ở da và
niêm mạc.
Các triệu chứng này xuất hiện như trên, và kéo
dài 5-7 ngày rồi hết nếu được điều trị. Khi hết
thì theo trình tự ngược lại. Nếu không đựơc
điều trị bệnh sẽ tái phát nhiều lần và tiến triển
nặng hơn.
- Các triệu chứng khác:
+ Nôn: khi đau nhiều, thường nôn ra giun
hoặc nôn ra thức ăn.
+ RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa
chảy.
5


+ Nước tiểu sãm màu thường xuất hiện sớm
hơn vàng da.
+ Phân không bac màu do không tắc mật hoàn
toàn.
+ Ngứa do ứ đọng axit mật dưới da kích thích
các đầu dây cảm giác.
2.2 Thực thể.
- da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or
vàng nhẹ. Trong trường hợp ko rõ, cần thăm
khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da.
- Trong cơn đau, hạ sườn phải có phản ứng
thành bụng rõ. Có thể co cứng thành bụng.
- Gan to đều cả 2 thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn
đau, rung gan đau
- Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn,
mềm, di động theo nhịp thở ở hố chậu phải.
- Làm nghiệm pháp Murphy chỉ dương tính
trong trường hợp viêm teo túi mật.
2.3 Toàn thân:
6


- Giai đoạn đầu có dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ,
mắt vàng nhẹ.
- Giai đoạn sau khi đã có biểu hiện của viêm tắc
đường mật nặng, biểu hiện nhiễm trùng rõ,
vàng da nhiều:
+ H/c nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi
nhiều, môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi.
+ H/c nhiễm độc: suy thận đái ít, vô niệu, ure
máu cao, có thể có sốc nhiễm độc ( M nhanh
nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay
lạnh…)
- Sỏi tồn tại lâu và diễn biến dần sẽ dẫn đến xơ
gan cổ trướng ứ mật.
3. Cận lâm sàng.
3.1. CTM:
- BC tăng, đặc biệt là BCĐNTT.
- HC, Ht giảm nếu có chảy máu đường mật.
-VSS tăng>
3.2. Sinh hóa máu:
7


- Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin
trực tiếp.
- Photphatase kiềm tăng.
- RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ
Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
GOT, GPT tăng nhẹ.
- Ure và Creatinin tăng nếu có hội chứng gan
thận.
3.3. Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật. ->
Tình trạng ứ mật.
3.4. X – Quang.
- XQ bụng không chuẩn bị: Chỉ thấy hình ảnh
cản quang với sỏi mật vôi hóa, thường là sỏi túi
mật. còn sỏi OMC, loại sỏi có thành phần muối
mật không thấy được.
+ Sỏi mật vôi hóa có và có thể thấy qua chiếu tia
X hình cản quang ở vùng dưới sườn phải và
trước cột sống
+ Sỏi OMC ko cản quang nhưng chụp gan có thể
thấy gan to, bóng túi mật to:
8


Chụp Telegram: Gan to (đường kính hoành đỉnh 16 cm, đường kính hoành - cột sống ≥
13,5cm), bóng túi mật to có thể thấy hình ảnh
cản quang nhưng hiếm.
3.5. chụp đường mật:
- Chụp đường mật tĩnh mạch:
+ đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch và
theo dõi trên XQ.
+ thuốc sẽ bài tiết qua gan và có thể thấy được
hình ảnh OMC trên phim chụp Xquang. sau 1
vài giờ thuốc sẽ đọng 1 phần ở túi mật, nếu túi
mật còn chức năng.
+ thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test
trước khi dùng
- Chụp đường mật qua da và qua gan:
+ kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô
gan và đường mật để qua đó bơm thuốc cản
quang và chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường
mật trong ngoài gan và các dị vật.
9


+ kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những
trường hợp đg mật trong gan giãn, và đôi khi ở
những trường hợp ko thể thực hiện được chụp
mật ngược dòng qua bóng Valter
+ Thường chỉ được làm trước mổ và làm ở cơ
sở ngoại khoa có theo dõi tốt, vì hay gây biến
chứng chảy máu và dò mật mật vào ổ bụng.
- Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng)
thấy đường mật giãn, số lượng và vị trí sỏi trong
đường mật.
+ tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua
đường nội soi dạ dày - tá tràng để đặt ống ống
thông Catheter qua cơ Oddi vào OMC và bơm
thuốc cản quang
+ Kỹ thuật này hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp
cơ Oddi, hẹp ở OMC hay ngã ba ống gan, có thể
có tai biến như nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy
cấp, cần có trang bị nội soi

10


- Chụp đường mật trong lúc mổ: đặc biệt có giá
trị để chẩn đoán những bất thường về cơ năng
của cơ Oddi.
+ trong khi mổ bơm thuốc cản quang vào
đường mật để thăm dò toàn bộ hệ thống đg
mật trong và ngoài gan và được áp dụng
thường xuyên
+ có 2 phương pháp tiến hành: 1. đặt kim trực
tiếp vào OMC. 2. Đặt ống Catheter qua ống cổ
túi mật trong những trường hợp cắt túi mật
+ kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán
hoàn thiện, phát hiện những bất thường về cơ
năng của cơ thắt Oddi -> chỉ định mở cơ tròn
Oddi.
3.6. SA: cho thấy:
- Vị trí và kích thước sỏi. Kích thước giãn ít hay
nhiều của túi mật, ống mật, độ dày mỏng của
thành túi mật, ống mật. Tình trạng nhu mô gan.
+ Sỏi: hình đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích
thước sỏi; các khối u khác ko có bóng cản
11


+Gan: to, nhu mô ko đều, có thể có sỏi trong
gan.
+ Đường mật trong và ngoài gan giãn
. Túi mật giãn, có thể có sỏi kèm theo or
thành túi mật dày (viêm).
. Dich ở phần thấp: do htg VFM mật, thấm
mật FM.
- Là PP có giá trị chẩn đoán cao + an toàn +
Rẻ.
- Nhược điểm: khó phát hiện khi sỏi nhỏ kẹt ở
phần thấp và do Tá Tràng giãn. khó phát
hiện ở BN bụng chướng hơi, Bn béo phì.
3.7. Nội soi đường mật. (Endoscopy)
- Nội soi đường mật trong mổ:
+ Đặt ống soi OMC trong khi mở ống mật để
kiểm tra trực tiếp trong đg mật từ bóng Valter
trở lên đến ngã 3 ống gan. Qua soi ống mật, ta
có thể lấy đc dị vật sót và quan sát tình trạng
trong lòng ống mật
12


- Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược
dòng.
+ Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da hoặc qua
ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC. PP
đang đc phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt
3.8. CT Scanner
- Hiện đại cho thấy được sỏi mật và kích thước
của các ống mật nhưng ít được sử dụng do giá
đắt.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định:
* Thể điển hình ( thể tắc mật)
- Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có những đợt đau kiểu
giun chui ống mật , những đợt đau, sốt, vàng da
kéo dài 5-7 ngày.
- Lâm sàng:
+ Cơ năng: tam chứng Charcot.
+ Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp.
- Cận lâm sàng:
+ CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng.
13


+ SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase
kiềm tăng.
+ Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật.
+ SA: Có sỏi ống mật chủ. Đường mật trong và
ngoài gan giãn.
+ Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da:
đường mật giãn, sỏi là các vùng khuyết.
* Các thể lâm sàng khác:
- Thể tắc mật: bệnh cảnh lâm sàng kinh điển và
điển hình của sỏi OMC, phối hợp với các dấu
hiệu: đau bụng gan, mức độ vàng da thay đổi,
và hội chứng nhiễm trùng
+ với bệnh cảnh lâm sàng này, cùng với các XN
có biểu hiện của hội chứng ứ mật và đc bổ sung
bằng các hình ảnh của siêu âm, chẩn đoán sỏi
OMC đc xác định nhanh chóng và ko đòi hỏi các
thăm dò khác
+ một số trường hợp vàng da do sỏi OMC có
đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có những
trường hợp nhầm với vàng da da tắc mật do u
14


đg mật. những trg hợp này cần đc xác định
thêm = các phương pháp chụp đường mật ngc
dòng hoặc chụp đg mật qua da, hoặc mở cụng
thăm dò.
- Thể vàng da liên tục: Thường do sỏi kẹt ở cơ
Oddi, đau bụng đột ngột, dữ dội kèm theo sốt,
vàng da tăng dần không có lúc nào giảm; ngứa,
phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoán
xác định bằng chụp đường mật, nọi soi tá tràng
bằng ống mềm là tốt nhất.
- Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ
không ảnh hưởng đến lưu thông dịch mật
vàng da. Có thể gặp các thể lâm sàng sau:
+ Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu
hiện LS rõ rệt, thường chỉ có đau HSP. Phát hiện
tình cờ qua khám SK và siêu âm.
+ Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan +
nhiễm trùng.
+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi
mật nhưng không được phát hiện và điều trị kịp
15


thời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS của
các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp,
SM gây abces đường mật, SM với các biến
chứng của abces đường mật (tràn mủ màng
phổi, tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn
thể)
+ Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng
dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn. diễn biến cấp
tính nhanh và nặng, cần xử trí sớm
+ Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan,
sỏi túi mật. Phát hiện qua chụp đường mật.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
a. Với các bệnh vàng da không tắc mật:
* Viêm gan do virus
+ LS: BN thường sốt nhẹ, mệt mỏi nhiều, có
thể xuất hiện vàng da, vàng mắt.
+ CLS: SA không có sỏi, đường mật không giãn
Men gan tăng rất cao: Transaminase
tăng, GOT, GPT tăng…
No pháp Koler (-), HbsAg (+).
16


* Tan máu: (KST sốt rét)
-H/c Hoàng đảm: da vàng kiểu vàng rơm, củng
mạc mắt vàng,
+ Nước tiểu không sẫm màu (do bilirubin
gián tiếp ko tan trong nước)
+ Phân vàng đậm.
+ XN: tăng chủ yếu là Bilirubin gián tiếp.
-H/c thiếu máu: HC giảm, hct giảm.
* Xoắn trùng Leptospira:
+ LS: Bn sốt cao đột ngột, đau cơ bắp, vàng da,
xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, nước
tiểu đỏ, hội chứng gan thận
+ CLS: Có thể tìm thấy xoắn khuẩn trong máu,
dịch não tủy, nước tiểu; hoặc phát hiện kháng
thể kháng Leptospira trong máu bằng phản ứng
Martin- Pettid.
b. Với các bệnh vàng da tắc mật:
- U đầu tuỵ, bóng Vater.
+ Không có cơn đau quặn gan.
17


+Vàng da liên tục, tăng dần.
+ Sốt khi có nhiễm trùng đường mật.
+ Gan to, túi mật to căng.
+ Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu.
+ SÂ, ERCP, CLVT giúp chẩn đoán xác định.
- K đường mật:
+LS: vàng da tăng dần, mệt mỏi, gầy sút
nhanh, túi mật có thể to.
+ CLS: Dựa vào chụp đường mật, siêu âm, CT,
chọc hút tế bào.
- Chít hẹp cơ Oddi.
+ DO cơ Oddi quá sản or bị viêm lâu ngày -> Xơ
cứng và chít hẹp lại.
+ Vàng da liên tục và tăng dần.
+ Ko đau gan, ko sốt.
+ Chẩn đoán xác định: ERCp + Sinh thiết cơ.
c. Với các bệnh không vàng da:
- Loét hành tá tràng thủng vào tụy.
- Giun chui ống mật.
- Sỏi túi mật.
18


5. Điều trị:
5.1. Nguyên tắc:
- Điều trị ngoại khoa là chính nhằm mục đích:
Lấy sỏi, đảm bảo lưu thông mật - ruột, dẫn lưu
đường mật.
- Điều trị nội khoa nhằm mục đích điều chỉnh
rối loạn chức năng gan, chống nhiễm khuẩn,
nâng cao thể trạng.
5.2. Điều trị nội khoa:
- Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi
hỗ trợ hô hấp.
Theo dõi mạch huyết áp, PVC, nước tiểu
thường xuyên.
- Chống nhiễm khuẩn: Nên sử dụng kháng sinh
theo kháng sinh đồ. Có thể dùng: Gentamycin,
Cephalosporin, Metronidazol.
- Giảm đau chống co thắt.
- Tăng cường chức năng gan: Huyết thanh ngọt
ưu trương, tinh chất gan, vitaminB,C.
- Chống rối loạn đông máu bằng vitaminK.
19


- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng
kiềm toan.
- Nâng cao thể trạng.
- Nếu có suy thận: Sử dụng lợi tiểu, chạy thận
nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc.
5.3. Điều trị ngoại khoa:
- Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC ->Mổ lấy sỏi.
Mổ cấp cứu: BN vào viện bởi biến
chứng của sỏi OMC: Áp xa đường mật, tắc mật
cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật,
chảy máu đường mật ko cầm.
 Mổ có chuẩn bị: BN không đến
viện trong tình trạng cấp cứu.
a. Lấy sỏi qua ERCP.
-CĐ: + Sỏi nhỏ < 1 cm,
+OMC không hẹp phần thấp.
-Kỹ thuật:
+ Qua NS tá tràng, chụp đường mật ngược
dòng, xác định chẩn đoán, vị trí, kích thước, số
lượng sỏi.
20


+ Mở cơ thắt Oddi qua NS
+ Qua chỗ mở NS cơ Oddi, đưa ống thông
Dormina or Forgaty kéo sỏi xuống Tá Tràng.
+ Cần chụp lại đường mật or SÂ gan mật
trong khi làm thủ thuật để tránh sót sỏi. Nếu có
nhiều sỏi trong nhu mô Gan -> Mở nhu mô lấy
sỏi.
+ Dẫn lưu đường mật.
b. Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi.
- CĐ: Sỏi kích thước nhỏ.
- Thường sau cắt túi mật qua nội soi,
người ta nong ống cổ túi mật or mở dọc
OMC theo ống túi mật rồi đưa ống
Dormina lấy sỏi.
- Đặt DL Kehr.
c. Lấy sỏi qua đường mổ mở.
Là PP kinh điển vẫn được áp dụng
nhiều ở nước ta.
- Gây mê: NKQ.
- Đường mổ: trắng giữa trên rốn
21


-

+ Đường dưới sườn (P).
Kỹ thuật:
+ Mở OMC lấy sỏi,
+ Bơm rửa đường mật, kiểm tra

sỏi trên gan.
+ Kiểm tra lưu thông đoạn thấp
của OMC.
+ Dẫn lưu Kehr.
+ Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới
gan.
- Nếu có điều kiện thì tiến hành chụp
đường mật or SÂ gan mật trong khi phẫu
thuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ.
- Các thủ thuật bổ sung:
+ Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi
phục: viêm hoại tử, viêm mủ, viêm teo, có
sỏi or nghi ngờ ung thư.
+ Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi
trong gan kết hợp và sỏi đã găm chặt vào
đường mật.
22


+ Cắt Gan:
. Nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú ở 1
vị trí nào đó, nhất là Gan trái.
. Chảy máu đường mật mà khu trú
được vị trí chảy máu ở 1 phân thuỳ nào.
 Các cách dẫn lưu đường mật:
- Dẫn lưu Kehr ống chữ T.
- Dẫn lưu kiểu Volhker (dl OMC qua tá
tràng): DL OMC qua cơ tròn Oddi và thành
đoạn II Tá Tràng.
- Nối đường mật với ống tiêu hoá: Có
2 loại: Trực tiếp và gián tiếp:
+ Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật,
OMC or đường mật trong gan) với Tá
Tràng.
. Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện.
. Nhược điểm: Viêm đường mật ngược
dòng sau mổ.
Khó làm khi tá tràng
viêm dính.
23


+ Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật,
OMC, đường mật trong gan) với hỗng
tràng trên 1 quai ruột biệt lập kiểu Omega
or Roux EN Y.
. Ưu điểm: Tránh được viêm đường mật
ngược dòng.
. Nhược điểm: Khó về kỹ thuật và có RL
sau này do mật ko xuống Tá Tràng.
Chăm sóc sau mổ.
- Kháng sinh toàn thân: phổ rộng or
dựa vào KS đồ cấy mật.
- Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng
ngày
- Chụp kiểm tra lưu thông đường mật
qua kehr sau 7 – 10 ngày.
- Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi,
không có hẹp đường mật, ko có viêm đường
mật.
- Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau
mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…
24


d. Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các
xung điện thủy lực, siêu âm hoặc Laser phối
hợp với phẫu thuật hoặc nội soi đường mật.
6. Tiến triển và biến chứng.
6.1. Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn tồn
tại sỏi nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định.
Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo sự di
chuyển, vị trí và kích thước sỏi cùng với nhiễm
khuẩn đường mật.
6.2. Các biến chứng: 10 biến chứng thường
gặp:
6.2.1. Thấm mật phúc mạc:
- Do áp lực trong đường mật tăng, đường mật
dãn, mật thấm qua thành túi mật, ống mật vào
ổ bụng.
- Lâm sàng:
+ Đau bụng vùng hạ sườn phải tăng, có thể đau
nửa bụng phải.
25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×