Tải bản đầy đủ

HEN PHẾ QUẢN

HEN PHẾ QUẢN
(Asthma)
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong lâm sàng bài này, học viên có khả
năng:
- Biết khai thác bệnh sử, tiền sử và khám bệnh nhi bị hen phế quản
- Trình bàyđược triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chủ yếu bệnh
hen phế quảnở trẻ em.
- Chẩn đoán vàđiều trịđược hen phế quản trẻ em .
- Biết tiên lượng và phòng bệnh hen phế quản trẻ em
1.Đại cương:
Hen phế quản là tình trạng tăng phản ứng của phế quản khi tiếp xúc với
các dị nguyên và các kích thích khác nhau làm co thắt, phù nề và tăng tiết
phế quản, gây tắc hẹp đường thở, biểu hiện trên lâm sàng bởi những cơn
khó thở kịch phát chủ yếu là khó thở ra. Cơn khó thở đó thường tái phát
nhiều lần có thể giảm nhẹ tự nhiên hoặc do dùng thuốc. Hen có thể xảy ra
ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ sơ sinh.
2. Lý do vào viện: thường là do trẻ ho, khó thở, khò khè, thở rít.
3.Hỏi bệnh sử:cần chú ý hỏi về các triệu chứng:
- Ho, khò khè, khó thở
- Nặng ngực
- Triệu chứng thường xảy ra và nặng hơn vào ban đêm hay sáng sớm, tái đi

tái lại, xuất hiện thành từng đợt sau khi tiếp xúc với dị nguyên, khi thay
đổi mùa, hay gắng sức.
4.Hỏi tiền sử: chú ý tiền sử bản thân và gia đình về các bệnh: hen, dị ứng.
5. Lâm sàng
Hen có thể biểu hiện cấp tính hoặc từ từ.
5.1. Triệu chứng cơ năng:
- Thể hen điển hình:
• Ho: Ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng.
• Khạc đờm: Trắng, dính, có thể có mủ do bội nhiễm.
• Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra kéo dài.
Trường hợp điển hình khó thở biểu hiện thường xuyên kiểu khó thở ra,
có tiếng khò khè, cò cử thường nặng về ban đêm, gần sáng. Dấu hiệu báo
trước: hắt hơi, ngứa mũi, chán ăn.
- Thể hen không điển hình:
• Thể hen khó thở liên tục vài ngày khó thở thường xuyên cả lúc nghỉ lẫn lúc
gắng sức.
• Thể hen không triệu chứng: Chỉ ho, khò khè khi tiếp xúc với dị nguyên,
khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười hoặc nuốt...
1


• Thể hen chỉ có triệu chứng đơn độc: chỉ ho đơn độc thành cơn, rõ rệt, kèm

khó thở nhẹ. Có khi trẻ ho dai dẳng. Có khi trẻ chỉ thấy tức ngực, khó thở
nhẹ.
• Thể hen ác tính: Khó thở dữ dội, dễ tử vong.
5.2. Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: Lồng ngực dô ra trước, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang,
khoang liên sườn dãn rộng.
- Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường.
- Nghe: Có ran rít, ran ngáy ở trẻ nhỏ có thể nghe có ran ẩm khi bội
nhiễm phổi. Thì thở ra khó hơn và kéo dài hơn.
6. Xét nghiệm
- Đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể.
- Nước mũi: có tính chất kiềm
- Công thức máu: bạch cầu ái toan tăng, IgE huyết thanh có thể tăng
- Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá mức độ hen ở trẻ trên 7 tuổi.
+ PEF < 80%, FEV1 < 80%.
+ Tỉ lệ Tifferneau giảm (bình thường trên 70%)
+ Thể tích cặn tăng (R.V).

- Đo lưu lượng đỉnh PEF giảm.
- Khí máu: SaO2< 90%, pH giảm, PaO2 giảm, tăng PaCO2.
- X-quang: hiện tượng khí phế thũng, phổi quá sáng có thể thấy hình ảnh
rối loạn thông khí, xẹp phổi...
7. Chẩn đoán:
7.1. Chẩn đoán xác định:
Khò khè tái phát, hoặc tức ngực, hoặc ho dai dẳng đặc biệt về đêm
và sáng sớm, hoặc sau khi tiếp xúc dị nguyên, xuất hiện trên 3 lần trong 12
tháng.
Triệu chứng cải thiện rõ rệt khi dùng thuốc giãn phế quản.
Nghe phổi: Thấy có ran rít, ran ngáy.
Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có: gắng sức, nhiễm
virus, tiếp xúc với lông xúc vật, bụi nhà, khói, phấn hoa hoặc hoá chất,
thay đổi thời tiết, xúc động mạnh (cười, khóc nhiều...)
Yếu tố gia đình: Có người mắc hen, viêm mũi dị ứng, nổi mề đay.
Cơ địa: tiền sử dị ứng, chàm, nổi mề đay, viêm mũi dị ứng.
Phát hiện các dị ứng nguyên hô hấp.
Có các ổ nhiễm khuẩn: viêm mũi, viêm xoang, viêm VA...
Thử nghiệm ngoài da dương tính (+) với các dị nguyên.
Thăm dò chức năng hô hấp có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt là đo
lưu lượng đỉnh thở ra: PEF (Peak Expiratory Flow).
2


-

-

+ PEF tăng trên 15% trong 15 - 30 phút sau khi hít thuốc giãn phế quản
có tác dụng nhanh.
+ PEF < 80%, FEV1 < 80%.
+ Tỉ lệ Tifferneau giảm (bình thường trên 70%)
7.2. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm tiểu phế quản: thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi
Viêm phế quản: thường có sốt, nghe phổi có ran ẩm to hạt.
Tắc mũi
U vùng trung thất, tuyến ức to
Quánh niêm dịch
Dị vật đường thở: có hội chứng xâm nhập
Mềm sụn thanh quản bẩm sinh: xuất hiện từ nhỏ, có tiếng rít thanh
quản
7.3. Chẩn đoán thể lâm sàng:
Cơn nhẹ: khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2>95%.
Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực,
nói từng câu ngắn, SaO2 91% - 95%.
Cơn nặng: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nói
từng từ, ngồi thở, không ăn uống được, SaO2< 91%.
Cơn doạ ngừng thở: tím tái, vật vã, hôn mê, mất tiếng khò khè.
7.4. Chẩn đoán bậc hen:
Triệu chứng
Triệu chứng về đêm
Bậc 4
Liên tục, giới hạn hoạt động thể
Nặng, kéo
Thường xuyên
lực
dài
Mỗi ngày, cơn ảnh hưởng đến
Bậc 3
hoạt động
Vừa, kéo
>1 lần/tuần
Sử dụng thuốc giãn phế quản mỗi
dài
ngày
Bậc 2
Cơn ≥1 lần/tuần nhưng <1
Nhẹ, kéo
>2 lần/ tháng
lần/ngày
dài
Cơn <1 lần/tuần, không có triệu
Bậc 1
chứng và PEF bình thường giữa
≤2 lần/ tháng
Từng cơn
các cơn
7.5. Chẩn đoán nguyên nhân: để chẩn đoán nguyên nhân cần khai thác
kỹ tiền sử, bệnh sử và làm xét nghiệm tìm dị nguyên.
7.5.1. Những nguyên nhân chủ yếu:
- Các dị nguyên hô hấp: bụi, khói, lông xúc vật, chất có mùi mạnh...
3


-

- Các dị nguyên thức ăn: trứng, tôm, cua, cá.
- Yếu tố nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm xoang, viêm amidan, VA, nhiễm
khuẩn do virus.
7.5.2. Các yếu tố thuận lợi:
- Tuổi: hen hay gặp ở trẻ trên 1 tuổi, 80 - 90% số trẻ em xuất hiện triệu
chứng hen trước 5 tuổi.
- Địa dư: khí hậu, thời tiết, độ ẩm, môi trường.
- Yếu tố gia đình: có người mắc dị ứng, hen.
- Yếu tố thần kinh: gặp trẻ em có thần kinh nhạy cảm.
- Ngoài ra trẻ bị các bệnh tai mũi họng hoặc viêm nhiễm đường hô hấp
gây nên những gai kích thích đường hô hấp, lao sơ nhiễm, còi xương, suy
dinh dưỡng.
7.6. Chẩn đoán biến chứng:
- Suy hô hấp: khó thở nhiều, tím môi, đầu chi, nặng tím toàn thân
- Suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh, tim to
- Bội nhiễm (viêm phổi): sốt, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, X-quang có nốt
mờ to nhỏ hạt không đều cả hai bên phế trường
8. Điều trị:
8.1. Nguyên tắc điều trị:
Hỗ trợ hô hấp
Điều trị cắt cơn
Điều trị phòng ngừa
Quản lý bệnh nhân.
8.2. Điều trị cụ thể:
- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy qua cannula mũi hoặc qua mask đảm bảo
SpO2≥92%
- Điều trị cắt cơn:
Đồng vận β2 tác dụng nhanh (SABA) (Salbutamol):
+ Khí dung liên tục (>4 lần khí dung/ 1 giờ) hiệu quả hơn trong các
trường hợp tắc nghẽn nặng.
+ Liều: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 2,5 mg/lần; tối đa: 5mg/lần)
+ Cách pha: lượng Salbutamol + NaCl 0,9%=3 ml
+ Khí dung liên tục: 0,5mg/kg/giờ (5-15mg/giờ)
+Bình xịt định liều (MDI): 4 xịt/lần khi đang thở oxy, nên phun khí
dung với oxy, không dùng khí nén
- Ipratropium bromide:
+ Thường sử dụng tại khoa cấp cứu
+ Phun khí dung phối hợp Ipratropium bromide và SABA giúp dãn phế
quản nhiều hơn là dùng riêng từng thứ thuốc.
4


+ Trẻ em bịhen phải nhập viện sau khi đã xử trí SABA và Ipratropium
tại khoa cấp cứu, phối hợp Ipratropium bromide và SABA KHÔNG mang
lại thêm lợi ích.
+ Liều: ≤ 10 kg: 250µg (+ đủ liều Salbutamol)
>10 kg: 500µg (+ đủ liều Salbutamol)
- Corticoid toàn thân:
+ Sử dụng cho cơn hen trung bình, nặng, không đáp ứng với điều
trịđồng vận β2 ban đầu
+ Prednison uống hiệu quả tương đương Methylprednisolon tiêm tĩnh
mạch
+ Liều: Prednisone uống: 1-2mg/kg ở trẻ dưới 2 tuổi liều dùng không
quá 20mg; ở trẻ từ 2-5 tuổi liều dùng tối đa 30 mg
+ Methylprednisolone tĩnh mạch : 1-2mg/kg/lần mỗi 6-12 giờ trong 2-3
ngày, sau đó chuyển sang dạng uống nếu cải thiện thời gian từ 3-7 ngày.
Corticoid hít:
- Kết hợp liều cao Corticoid hít và Salbutamol trong cơn hen cấp giúp
dãn phế quản nhiều hơn chỉdùng một mình Salbutamol
- Corticoid hít có hiệu quả ngăn chặn tái phát cơn hen
- Magiê Sunfat:
+ Liều duy nhất: 50 mg/kg, tối đa không quá 2g truyền tĩnh mạch trong
20 phút
+ Cách pha: dung dịch Magnesium sulfate 15% pha loãng thêm ít nhất 2
lần thể tích đểđược dung dịch nồng độ không quá 5%.
- Đồng vận β2 tĩnh mạch
+ Không thấy lợi ích của đồng vận β2 tĩnh mạch so với đồng vận β2
khí dung cũng như của việc kết hợp đồng vận β2 tĩnh mạch và khí dung
liều cao.
+ Liều tấn công: 15µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút
+ Liều duy trì: 1µg/kg/phút
Các điều trị không khuyến cáo:
- Methylxanthines: Theophyllin/aminophyllin KHÔNG mang lại hiệu
quả và tăng nguy cơ tác dụng phụ
Liều tấn công: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút
(Liều tấn công không nên dùng cho trẻđãđiều trị Theophylline trước đó)
Liều duy trì: 1 mg/kg/giờ
- Kháng sinh khi có bội nhiễm
- Vật lý trị liệu hô hấp
- Thuốc long đờm
- Thuốc an thần
5


-

-

-

8.3. Điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân:
Tránh yếu tố kích thích: khói thuốc lá, thuốc xịt phòng, không nuôi và cho
trẻ chơi với chó mèo, dọn dẹp nhà cửa sạch và thoáng.
Biết xử trí cơn hen tại nhà và dấu hiệu nặng cần nhập viện.
Hướng dẫn sử dụng ß2 giao cảm bình xịt định liều khi lên cơn hen.
Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện : khó thở nặng, không đáp ứng 3
liều khí dung ß2 giao cảm hoặc xấu hơn.
Thuốc phòng ngừa:
* Chỉ định: Từ hen bậc 2
* Thuốc chọn lựa là corticoid MDI(Beclomethasone, Budesonide,
fluticasone) hoặc Cromoglycate đối với trẻ nhỏ và hen bậc 2
* Cách dùng:
Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trị nên
bắt đầu liều cao hơn bậc tương ứng và thường sử dụng kéo dài trong nhiều
tháng.
Bắt đầu liều cao: corticoid MDI> 400 µg/ngày, sau khi kiểm soát được
bệnh trong thời gian trên 3 tháng giảm liều 200 µg/ngày và đánh giá sau 36 tháng, để giảm tác dụng phụ toàn thân nên dùng với buồng đệm ở mọi
tuổi và xúc miệng sau phun.
9. Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: phụ thuộc cơn hen, tuổi, nguyên nhân hen, điều trị sớm
hay muộn
- Tiên lượng xa: cần theo dõi lâu dài vì bệnh hay tái phát.
10. Phòng bệnh tái phát:
- Montelukast: + Trẻ≤ 5 tuổi: 4mg
+ Trẻ≥5 tuổi và≤ 13 (15) tuổi: 5mg
+ Trẻ≥ 13 (15) tuổi: 10 mg
- Những trẻđãđược điều trị dự phòng Corticoid, Montelukast hoặc cả hai
nên tiếp tục sử dụng theo liều chỉđịnh trong và sau cơn hen
- Thuốc điều trị phòng ngừa cho trẻ em được sự chấp thuận của FDA:
+ Budesonide (Pulmicort): cho trẻ từ 1-8 tuổi
+ Fluticasone (Flixotide): cho trẻ≥ 4 tuổi
+ Salmeterol (đồng vận β2 tác dụng kéo dài) và sản phẩm kết hợp
Salmeterol+Fluticasone (Seretide): cho trẻ ≥ 4 tuổi
+ Montelukast (Singulair, Montiget): cho trẻ ≥ 1 tuổi

6



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×