Tải bản đầy đủ

CÁC THUỐC KHÔNG được NHAI, bẻ, NGHIỀN

Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
KHOA DƯỢC
----------

BÁO CÁO THỰC TẾ
Đề tài:

CÁC THUỐC KHÔNG ĐƯỢC NHAI, BẺ, NGHIỀN
Giảng viên hướng dẫn

: ThS. Nguyễn Mai Loan

Họ tên sinh viên

: Nguyễn Thị An


Lớp

: Dược K2

Hệ

: Chính quy

Nơi thực hiện

: Bệnh viện Kiến An

Thời gian

: Từ 9/5 đến 3/6/2016

Hải Phòng 2016


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Ds Nguyễn Mai Loan –
trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Y Dược Hải Phòng, người đã
nhiệt tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến DSCKI Đỗ Trọng Doanh- trưởng khoa dược
bệnh viện Kiến An cùng các dược sĩ đang công tác trong khoa Dược đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành đề tài này.
Hải Phòng, ngày 27 tháng 05 năm 2016.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................18


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
I.1.

Tính cấp thiết của đề tài

Nhiều người quan niệm uống thuốc chỉ cần đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ
và đủ ngày là được. Họ cho rằng việc uống thuốc chỉ đơn giản là làm sao cho
viên thuốc vào được bên trong đường tiêu hóa, bên trong cơ thể, còn cách
uống thuốc như thế nào không quan trọng.
Liệu việc uống thuốc có thực sự đơn giản như vậy?
Đó chính là câu hỏi mà tôi muốn làm sáng tỏ trong đề tài này.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

Bên cạnh các thuốc được bào chế thông thường thì có 1 số dạng bào chế đặc
biệt cần lưu ý khi sử dụng( không được nhai, bẻ, nghiền).
Thực tế, đã có rất nhiều cảnh báo cáo cho biết: uống thuốc không đúng cách
như bẻ nhỏ, nghiền nát hay nhai thuốc, phá vỡ cấu trúc của viên thuốc không
những làm mất mục đích điều trị của thuốc mà các nhà bào chế muốn hương đến
mà còn gây ra những hậu quả xấu thậm chí là gây những tai biến vô cùng nguy
hiểm, ành hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Đó là những sai sót thuốc
nghiêm trọng cần được nhanh chóng khắc phục trong y khoa.
I.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
- Đối tượng: Các thuốc trên các kho của khoa dược chủ yếu là kho thuốc viên
- Phương pháp nghiên cứu: quan sát và mô tả.
I.3.

Mục tiêu nghiên cứu

• Xây dựng được danh mục các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền của
bệnh viện.
• Cung cấp thêm thông tin về các loại thuốc có dạng bào chế đặc biệt này
cho nhân viên y tế đặc biệt là các điều dưỡng viên phụ trách việc cấp phát và tư
vấn sử dụng thuốc đến từng bệnh nhân.
• Đưa ra một số giải pháp nhằm hạn chế sai sót khi sử dụng những loại
thuốc đặc biệt này.
Đề tài của cá nhân tôi còn có quy mô nhỏ nên hầu như chỉ dừng lại ở việc
đưa ra được danh mục các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền của bệnh viện, còn
việc quan sát thực tế việc sử dụng những thuốc này của bệnh nhân trên các khoa
lâm sàng còn rất hạn chế.
Đề tài mới chỉ ra được 1 trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng
cách ở khoa nội tim mạch. Tuy nhiên đó chỉ dừng lại ở việc quan sát chứ chưa
có nhiều điều kiện để theo dõi bệnh nhân để phát hiện ra những hậu quả của việc
dùng thuốc không đúng cách trên bệnh nhân đó
=> Tôi hi vọng sẽ có cơ hội làm tiếp đề tài này trong đợt thưc tế sau hoặc đề
tài của tôi sẽ là bước đầu cho những đề tài nghiên cứu khác đi sâu vào lâm sàng,
quan sát theo dõi thực tế việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và đưa ra những giải
pháp thật hữu ích. Trân trọng!

II. TỔNG QUAN
Đã có rất nhiều bệnh nhân đã tự ý nghiền nhỏ hoặc bẻ đôi viên thuốc hoặc
mở nang thuốc ra cho dễ nuốt mà không hề hỏi ý kiến của bác sĩ hay dược sĩ.
Việc làm này rất hay xảy ra ở trẻ em và người già.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

Họ không hề nghĩ cách uống thuốc như vậy có thể gây những tai biến nguy
hiểm.
Các dạng thuốc cần lưu ý khi sử dụng là:
2.1. Thuốc bào chế dưới dạng giải phóng kéo dài
Các thuốc này thường được gọi với nhiều thuật ngữ khác nhau và thường
được ký hiệu rõ ràng trên bao bì. Đây là dạng thuốc có bao một lớp màng mỏng
đặc biệt hoặc có khung trơ (matrix) chứa thuốc, sẽ phóng thích dược chất trong
suốt thời gian di chuyển trong ống tiêu hóa để cho tác dụng kéo dài, phóng thích
dược chất suốt 12 hoặc 24 giờ.
Bảng 2.1. Một số kí hiệu thường gặp
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KÍ HIỆU
CR
SR
TR
XR
MR
LA
SA
TD
LP
XL
RETAR
D
ZOK

TIẾNG ANH
Controlled Release
Sustained Release
Timed Release
Extended Release
Modified Release
Long acting
Sustained Action
Timed Delay
Liberation Prolonger
Extra Long
Retard
Zero order kinetic

THUÓC

Glucophage XR
Diamicron MR

Betaloc- zok

Đặc biệt, dạng thuốc này chứa hàm lượng cao hơn dạng thuốc thông thường
nên phải dùng đúng số viên, số lần trong ngày theo chỉ định của bác sĩ. Nếu
dùng sai có thể gây quá liều nguy hiểm và đặc biệt không được nhai, bẻ nhỏ
hoặc mở viên nang vì sẽ làm dược chất một cách ồ ạt, làm cho nồng độ thuốc
trong máu quá ngưỡng điều trị và gây độc.
Tuy nhiên, một số loại thuốc cũng thuộc dạng bào chế này nhưng không có
kí hiệu trên nhãn như Ostovel, Nitralmyl (nitroglycerin).
2.2. Thuốc bao tan trong ruột
Đây là dạng bào chế để thuốc đi qua dạ dày còn nguyên vẹn và chỉ tan ở
phần đầu ruột non (tức tá tràng) và phóng thích dược chất ở ruột.
Mục đích của dạng bào chế này là:


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

-Ngăn ngừa được sự phân hủy dược chất trong môi trường acid của dịch vị
dạ dày: đối với những chất kém bền trong pH acid của dạ dày như các chất ức
chế bơm proton PPI: Nexium (esomeprazole), prazopro(esomeprazol) và một số
thuốc khác…
-Ngăn ngừa dược chất phóng thích ở dạ dày, gây hại cho niêm mạc dạ dày
(như viên nén bao tan ở ruột aspirin pH8, ostovel).
Với loại thuốc bao tan trong ruột, rất cần uống nguyên viên, không được bẻ
nhỏ, nghiền nát thậm chí nhai, ngậm
2.3. Thuốc rất đắng, có mùi khó chịu
Không nên nhai, nghiền những thuốc mà dược chất có mùi vị khó chịu như
zinnat, biloba STADA là thuốc phải uống nguyên vẹn viên. Nếu bẻ nhỏ, nghiền
nát, bệnh nhân sẽ không chịu được vị đắng khó chịu của dược chất, dễ gây nôn
và tâm lí sợ uống thuốc cho bệnh nhân đặc biệt là trẻ nhỏ.
2.4. Viên sủi
Đây là loại thuốc cần làm tan hoàn toàn trước khi đưa vào cơ thể.
Thuốc bào chế dưới dạng viên sủi cần tránh ẩm tốt để giữ nguyên hoạt
chất và chỉ uống sau khi được hòa tan hết để tránh kích ứng đường tiêu hóa.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.
Bảng 3.1. Các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền trong các kho thuốc
của bệnh viện Kiến An
STT TÊN THUỐC

HOẠT CHẤT

NHÓM DƯỢC LÝ
Nhóm sulfonamide,
dxuất urea hạ đường
huyết
Là 1 biguanide có tác
dụng chống tăng
đường huyết
ức chế chọn lọc bê-ta
1

1

Diamicron
MR

Gliclazide
30mg

2

Glucophage
XR

Metformin HCl
750mg

3

Betaloc ZOK

Metoprolol

4

Nexium

Esomeprazole

ức chế bơm proton

DẠNG BÀO
CHẾ
Viên nén
phóng thích
duy trì
Viên phóng
thích kéo
dài.
Viên nén
phóng thích
kéo dài
Viên nén
phóng thích
duy trì


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

5

Aspirin 100

Aspirin

6

Ostovel 75

Risedronat Na

7

Panangin

8
9

Biloba
STADA
Zinnat

Mg aspartate
Kali aspartate
Cao ginkgo
biloba
Cefuroxime
acetil

10

Nitralmyl

Nitroglycerin
2.6mg

11

Prodner

Pentoxifylin

ức chế kết tập tiểu
Viên bao tan
cầu
trong ruột
Điều trị và ngăn ngừa Viên nén bao
loãng xương ở pnmk
phim
Viên nén bao
phim
Viên nén bao
phim
Kháng sinh
Viên nén bao
cephalosporin thế hệ
film
2
Giãn mạch
Viên nang
chứa các vi
hạt giải
phóng kéo
dài
Viên nén bao
tan trong
ruột

- Aspirin là acid acetylsalicylic có khả
năng gây kích ứng niêm mạc dạ dày rất
cao thậm chí có thể dẫn đến xuất huyết
tiêu hóa. Mặt khác dễ bị thủy phân bởi
nhiệt độ và độ ẩm cao => Do đo thuốc
được bào chế dưới dạng viên nén bao
tan trong ruột tức là thuốc đi qua dạ
dày một cách nguyên vẹn và chỉ tan ở
ruột để hạn chế tác dụng không mong
muốn của thuốc trên dạ dày tuy nhiên


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan
ảnh hưởng xấu đến dạ dày theo đường
toàn thân thì không thể can thiệp được
-Cách uống: uống nguyên cả viên
thuốc, không bẻ hoặc nhai thuốc khi
uống. Uống 1 viên mỗi ngày sau bữa
ăn


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

-Diamicron có dược chất là
gliclazide 30mg được bào chế dưới
dang viên nén phóng thích duy trì
(MR).
-Liều lượng: 1-4 viên, uống 1
lần duy nhất vào bữa điểm tâm.
Cách bào chế này bên cạnh việc
đảm bảo tác dụng của thuốc trong
cả ngày còn giúp tăng tính tuân thủ
điều trị của bệnh nhân đối với việc
dùng thuốc( dược chất được gp 1
cách từ từ và duy trì được nồng độ
điều trị trong máu trong suốt cả
ngày).
-Cách uống: phải nuốt nguyên
viên, không được nhai viên thuốc,
tốt nhất là nên uống cùng 1 thời
điểm mỗi ngày. Việc uống thuốc
đều đặn mỗi ngày cho hiệu quả điều
trị tốt hơn luôn phải ăn 1 bữa sau
khi uống thuốc.
=> Nếu uống không đúng cách
(nhai, bẻ hoặc nghiền viên thuốc sẽ
dẫn đén quá liều gây hạ đường
huyết quá mức thậm chí gây những
tai biến nguy hiểm).


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan
-Glucophage XR chứa
750mg meformin HCl có tác
dụng chống tăng đường huyết.
Đây cũng là viên nén phóng thích
kéo dài.
-Các thông tin khác tương tự
như Diamicron MR

Nitralmyl chứa hoạt chất là
nitroglycerin có t1/2 rất ngắn do đó
được bào chế dưới dạng viên giải
phóng kéo dài( cụ thể là viên nang
chứa các vi hạt gp kéo dài) để duy trì
tác dụng của thuốc trong thơi gian
dài hơn hạn chế được số lần dùng
thuốc.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

-Betaloc ZOK chứa hoạt chất là
metoprolol succinate dạng phóng
thích kéo dài nên chỉ cần uống liều
duy nhất trong ngày mà vẫn đảm bảo
duy trì hiệu quả điều trị của thuốc. Do
đó làm tăng tính tuân thủ điều trị của
bệnh nhân đối với việc dùng thuốc
đặc biệt là người cao tuổi.
-Cách uống: uống nguyên viên,
không được nhai hoặc nghiền

Adalat có dược chất chính là
nifedipin 10mg, viên nang mềm
phóng thích nhanh
Hoạt chất nifedipin rất nhạy cảm
với ánh sáng, do đó không được bẻ
viên nang vì sẽ làm mất tá dụng bảo
vệ của lớp film bao ngoài
Cách uống; uống nguyên viên
với nước tinh lọc tinh khiết, không
uống cùng nước ép bưởi vì sẽ gây ức
chế hệ thống enzym CYP450 3A4
=> làm tăng nồng độ của nifedipin
trong huyết tương có thể gây tai biến
hạ huyết áp quá mức


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

Devitoc( celecoxid) và savi pamol codein extra( paracetamol-codein) được
bào chế dưới dạng viên sủi giúp dược chất hấp thu nhanh hơn, phát huy tác dụng
dược lí nhanh hơn. Tuy nhiên, đây cũng là dạng 1 trong những dạng bào chế đặc
biệt cần lưu ý khi sử dụng cũng như bảo quản:
-Cần tránh ẩm tốt để giữ nguyên hoạt chất.
- Phải hòa tan hoàn toàn viên thuốc trước khi uống để giúp dược chất được
hấp thu tối đa và tránh kích ứng đường tiêu hóa.
Hoạt chất là Mg aspartat và kali
aspartat.
Do acid dịch vị của dạ dày có thể
làm giảm hiệu quả của panangin nên
được bào chế dưới dạng viên nén
bao film
Cách uống: uông nguyên viên,
không nhai và dùng sau bữa ăn


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan
Nexium mups chứa hoạt chất là
esomeprazole là 1 chất ức chế bơm
proton để giảm tiết H+. Tuy nhiên
esomeprazole lại dễ bị phá hủy bởi
môi trường acid của dịch vị dạ dày
nên được bào chế dưới dạng viên bao
tan trong ruột
=> Cách uống: uống nguyên viên
không được nhai, bẻ viên thuốc vì
như vậy dược chất sẽ bị phân hủy khi
đi qua dạ dày làm giảm hiệu quả sử
dụng thuốc


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

Tác dụng không mong muốn của
pentoxifylin chủ yếu trên đường
tiêu hóa do đó được bào chế dưới
dạng viên bao tan trong ruột
=> Cách uống: uống nguyên
viên không nhai vì sẽ phá vỡ cấu
trúc của thuốc, làm mất đi mục đích
của dạng bào chế, gây nhiều tác
dụng phụ trên bệnh nhân

-Ostovel chứa dược chất là
risedronat natri được dùng để điều trị
và ngăn ngừa loãng xương ở phuk nữ
sau mãn kinh
-Do thuốc có nguy cơ khá cao gây
các tác dụng không mong muốn trên
đường tiêu hóa như khó nuốt, viêm
thực quản, loét thực quản, loét dạ dày
nên được bào chế dưới dạng viên bao
film
-Cách dùng:
+ Uống nguyên viên, không
được ngậm, nhai, bẻ, nghiền
+ Nên đứng hoặc ngồi thẳng ít
nhất 30p sau khi uống thuốc để tránh
thuốc dính lại thực quản gây kích ứng
niêm mạc thực quản
+ Không uống chung với nước
chứa nhiều ion khoáng( Ca2+, Mg2+,
Zn2+…) vì sẽ làm giảm mức độ hấp
thu của thuốc


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

Qua quá trình quan sát trên khoa lâm sàng trong suốt thời gian thực tế cho
thấy:
* Nguyên nhân của việc sử dụng không đúng cách các thuốc có dạng bào chế
đặc biệt trên:
Thứ nhất về phía nhân viên y tế
- Kiến thức và sự cập nhật về cách sử dụng thuốc của nhân viên y tế đối với
các dạng thuốc trên còn khá hạn chế, trong khi ngày càng có những dạng bào
chế mới ra đời.
- Do áp lực công việc cao nên thời gian nhân viên y tế tư vấn sử dụng thuốc
cho bệnh nhân không nhiều, có tư vấn nhưng không đầy đủ.
- Không có dược sĩ lâm sàng đi cùng để tư vấn sử dụng thuốc và hỗ trợ cho
bác sĩ, điều dưỡng trong việc dùng thuốc cho bênh nhân.
=>Cụ thể ở khoa nội tim mạch của bệnh viện kiến an:
Các điều dưỡng viên chia thuốc và phát tận tay cho từng bệnh nhân. Tuy
nhiên, việc tư vấn hầu như chỉ dừng lại ở việc giải thích cho bệnh nhân hiểu: họ
dùng thuốc gì? Thuốc đó có tác dụng gì? Còn việc tư vấn về cách dùng thuốc
cho bệnh nhân còn rất hạn chế và thời gian tư vấn cho mỗi bệnh nhân không
nhiều.
Khoa tim mạch của bệnh viện có khoảng 70 bệnh nhân thời điểm đông có
thể lên đến 90 bệnh nhân. Tuy nhiên chỉ có 25 điều dưỡng viên phụ trách việc
dùng thuốc cho bênh nhân theo chỉ định của bác sĩ (tiêm, truyền, phát thuốc và
chăm sóc bệnh nhân) và mỗi buổi chỉ có 6-8 điều dưỡng đi buồng chia theo 3 xe
tiêm. Như vậy, ước tính 1 điều dưỡng phu trách khoảng 10 bệnh nhân, do đó mà
thời gian dành cho mỗi bệnh nhân không nhiều.
Thứ hai về phía bệnh nhân
- Bệnh nhân không được trang bị các kiến thức về sử dụng thuốc đúng cách.
- Sự nhận thức và quan niệm của bệnh nhân về cách uống thuốc còn lạc hậu,
đa số là theo thói quen, theo bản năng.
-Trẻ em và người già có vấn đề về vấn đề nuốt thì việc nhai, bẻ, nghiền các
loại thuốc khi uống thường hay xảy ra hơn.
Tại khoa nội tim mạch, quan sát thấy người nhà bệnh nhân mở viên nang
Nitralmyl( nitroglycerin) chứa các vi hạt giải phóng kèo dài, hòa vào nước cho
bệnh nhân uống( bệnh nhân đang trong tình trạng khó nuốt) mà không có sự
hướng dẫn hay can thiệp của nhân viên y tế.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

IV. BIỆN PHÁP XỬ LI
Đối với những đối tượng người già, trẻ em hoặc bệnh nhân đặt sonde dạ dày,
bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề về nuốt thì việc uống những thuốc có dạng
bào chế đặc biệt trên không hề đơn giản.
Là một dược sĩ cần đưa ra được các biện pháp xử lí thích hợp
IV.1. Lựa chọn đường đưa thuốc thay thế
Biện pháp này là 1 trong những bước đầu tiên ở kế hoạch điều trị cho bệnh
nhân đặt ống thông.
Ưu điểm nổi bật của việc sử dụng một đường đưa thuốc khác thay thế: giữ
nguyên trạng thái, dạng bào chế vốn có, không phải nhai, bẻ, nghiền, phân tán
hay pha loãng thuốc trước khi dùng.
Có thể lựa chọn các đường đưa thuốc khác:
+ Đường tiêm: tiêm IV, tiêm bắp, tiêm dưới da.
+ Đường đặt dưới lưới
+ Đường đặt trực tràng
+ Hệ trị liệu qua da
+ Xông hít
IV.2. Thay thế dạng bào chế
a. Dạng lỏng
Dạng lỏng sẽ thuận tiện hơn cho các đối tượng người già, trẻ em, các bệnh
nhân đặt sonde, bệnh nhân khó nuốt khi sử dụng
Một số dạng thuốc lỏng được dùng thay thế là dung dịch, hỗn dịch hay viên
nén bột, cốm có thể hòa tan, phân tán, sủi trong nước thành dạng lỏng
b. Dạng rắn
Dạng lỏng được ưu tiên hàng đầu, tuy nhiên khi dạng lỏng không thích hợp
hoặc không có sẵn thì việc lựa chọn dạng rắn thay thế là điều cần thiết
Đối với viên giải phóng kéo dài hoặc viên bao tan trong ruột: việc nghiền
viên thuốc hay mở viên nang chứa các vi hạt giải kéo dài sẽ làm ảnh hưởng đén
SKD của thuốc và gây nhiều hậu quả xấu đối với bệnh nhân.
Tuy nhiên, có thể để viên bao tan trong ruột hòa tan trong môi trường kiềm
NaHCO3 để hạn chế sự phá hủy trong môi trường acid của dạ dày, duy trì tác
dụng của dược chất. Ví dụ omeprazol phân tán trong NaHCO3, nước có AUC,
Cmax tương đương khi uông viên nén đường uống thông thường, SKD chỉ giảm
nhẹ không đáng kể.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

Viên giải phóng kéo dài( bao pellet hoặc vi hạt giải phóng kéo dài) thì có thể
tự rã trong nước sẽ giữ nguyên cấu trúc bao tan của thuốc
Có thể thay thế bằng dậng bào chế giải phóng tức thì để có thể nghiền nhỏ
hoặc mở vỏ nang để uống

V. KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
-Nhân viên y tế nên tư vấn kĩ hơn cho các bệnh nhân về cách uống thuốc hợp

-Nên có dược sĩ lâm sàng đi cùng làm hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho
bệnh nhân
-Cần thiết xây dưng một danh mục các thuốc có dạng bào chế đặc biệt và
không được nhai, bẻ, nghiền khi uống trong mỗi khoa lâm sàng của bệnh viện
trong mỗi đợt thầu thuốc mới.
- Trang bị thêm kiến thức cho nhân viên y tế (đặc biệt là các nhân viên y tế
trực tiếp phát và tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân kể cả bệnh nhân nội và
ngoai trú) về cách sử dụng những thuốc có dạng bào chế đặc biệt.
-Giáo dục và trang bị kiến thức cho bệnh nhân về việc uống thuốc đúng cách
cũng như những hậu quả nếu dùng sai.


Báo cáo thực tập

GVHD: Nguyễn Mai Loan

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Giáo trình dược lâm sàng, Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại Học Y Dược
Hải Phòng.
Nghiên cứu Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc viên cho bệnh nhân nuôi
dưỡng qua sonde dạ dày tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×