Tải bản đầy đủ

chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết theo Hội Nghị Đồng Thuận Quốc Tế lần 3 (tháng 12016)

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM TRÊN
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
CẬP NHẬT 2016

BSCK2: Nguyễn Xuân Ninh
Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016


ii


MỤC LỤC
Chương 1
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
Chương 2
CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ......................................................................... 2
2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết .......................................... 2
2.1.1 Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất năm 1991 ........................................... 2
2.1.2 Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001 .................................................... 3
2.1.3 Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 .......................... 3
2.2 Yếu tố nguy cơ ........................................................................................................... 6
2.3 Dịch tễ học ................................................................................................................. 7
2.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ..................................................................................... 7
2.3.2 Tác nhân gây bệnh ............................................................................................... 8
2.3.3 Mức độ nghiêm trọng bệnh .................................................................................. 9
2.3.4 Tỷ lệ tử vong ........................................................................................................ 9
2.3.5 Yếu tố tiên lượng ............................................................................................... 10
2.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết ....................................................................... 11
2.5 Các vấn đề hỗ trợ chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ................... 15
2.5.1 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 15
2.5.2 Cấy và nhuộm Gram hỗ trợ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ................... 16
2.5.3 Cấy máu ............................................................................................................. 17
2.5.4 Vai trò của chẩn đoán vi sinh nhanh trong hướng dẫn điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm ................................................................................................................ 18
2.5.5 Các xét nghiệm khác hướng dẫn kháng sinh trị liệu.......................................... 19
Chương 3
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM......................................................... 22
3.1 Bằng chứng sự hữu ích của điều trị kháng sinh sớm ............................................... 22
3.2 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp .............................................................. 26
3.3 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ................................................................... 28
3.3.1 Xem xét chung ................................................................................................... 28


iii

3.3.2 Nguồn nhiễm và vi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết ..................................... 28
3.3.3 Kết hợp trị liệu hay đơn trị liệu trong NKH ...................................................... 31
3.3.4 Chọn kháng sinh theo nguồn nhiễm ở bệnh nhân NKH .................................... 32
3.3.4.1 Chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị NKH của SSC: .......................... 32
3.3.4.2 Chọn kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2015 ......... 32

3.3.4.3 Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên y học chứng cớ hiện nay 34
3.3.5 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với một số ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm
chuyên biệt .................................................................................................................. 37
3.3.5.1 Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng ......................................................... 37
3.3.5.2 Viêm phổi liên quan thở máy ...................................................................... 40
3.3.5.3 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng .......................................................................... 42
3.3.5.4 Điều trị NKH do nấm .................................................................................. 44
3.4 Đề kháng kháng sinh ................................................................................................ 47
3.5 Điều trị xuống thang................................................................................................. 50
3.6 Kết luận .................................................................................................................... 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iv

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1 Sơ đồ chẩn đoán NKH và sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016 ................ 5
Hình 2.2 Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 đến 2009 ................................................ 7
Hình 2.3 Tỷ lệ NKH theo chủng tộc .............................................................................. 8
Hình 2.4 Sơ đồ kết cục gây ra bởi các chất trung gian trong NKH ............................. 14
Hình 2.5 Tỷ lệ xâm thực khí quản của vi trùng và Candida theo thời gian đặt nội khí
quản .............................................................................................................................. 17
Hình 2.6 Mối quan hệ giữa thế tích máu cấy và xác suất tìm thấy vi khuần, vi nấm .. 18
Hình 2.7 Nồng độ PCT huyết thanh ở bệnh nhân hồi sức ........................................... 20
Hình 2.8 Diện tích dưới đường cong (AUC) của PCT, Interleukin-6 , CRP, Lactate . 21
Hình 2.9 Tổng hợp AUC của 18 nghiên cứu (kích thước vòng tròn biểu thị tỷ lệ nghịch
với phương sai) ............................................................................................................ 21
Hình 3.1 Đường cong Kaplan-Meier ước tính xác suất tử vong ở ngày 90 ở EGDT so
với nhóm chăm sóc thông thường trong vòng 6 giờ (P = 0,82) ................................... 23
Hình 3.2 Tỷ số chênh của tỷ lệ tử vong ở ngày 90 của nhóm EGDT, so với nhóm chăm
sóc thông thường ở tất cả bệnh nhân và trong các phân nhóm (thử nghiệm ARISE) [60]
...................................................................................................................................... 23
Hình 3.3 So sánh tỷ lệ tử vong 1 năm của nhóm EGDT và nhóm điều trị theo chăm sóc
thông thường trong thử nghiệm PROCESS [90]. ........................................................ 24
Hình 3.4 Sự liên quan giữa bắt đầu điều trị kháng sinh hiệu quả và thời gian khởi phát
tụt huyết áp - sống còn trong sốc nhiễm khuẩn ........................................................... 24
Hình 3.5 Nguy cơ tử vong (tỷ số chênh tử vong) tăng theo thời gian trì hoãn cho kháng
sinh [38] ...................................................................................................................... 25
Hình 3.6 Tỷ số chênh tử vong trong bệnh viện và xác suất tử vong có thể theo thời gian
cho kháng sinh ............................................................................................................. 26
Hình 3.7 Tỷ lệ tử vong dự đoán với KTC 95% cho thời gian bắt đầu cho kháng sinh.
...................................................................................................................................... 26
Hình 3.8 Số trường hợp NKH tại Hoa Kỳ theo tác nhân gây bệnh, 1979-2000 .......... 30
Hình 3.9 Sự tiến triển của nguyên nhân gây NKH trong 22 năm (1985-2006) ........... 30
Hình 3.10 Sự phát triển của NKH do E. coli tạo ESBL và E. coli kháng ciprofloxacin
(CIP-R) [71] ................................................................................................................. 31
Hinh 3.11 Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so sánh đơn trị và phối hợp trị liệu trên
bệnh nhân NKH ........................................................................................................... 34


v

Hình 3.12 Độc tính trên thận khi so sánh đơn trị và phối hợp trị liệu ......................... 35
Hình 3.13 Phân tích các nghiên cứu so sánh sự đơn trị và phối hợp trị liệu để giảm tỷ lệ
tử vong trên bệnh nhân NKH do Pseudomonas spp .................................................... 35
Hình 3.14 Đường hồi quy tuyến tính (với khoảng tin cậy 95%) thể hiện sự liên quan
giữa tỷ số chênh tử vong/thất bại lâm sàng với liệu pháp phối hợp và tỉ lệ tử vong/tỷ lệ
thất bại lâm sàng ở nhóm tham chiếu (đơn trị liệu). .................................................... 36
Hình 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân không đạt ổn định lâm sang ............................................. 39
Hình 3.16 Tác dụng có lợi của Macrolide trên bệnh nhân COPD ............................... 40
Hình 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải theo thời gian nằm trong ICU ...... 40
Hinh 3.18 so sánh tỷ lệ tử vong, thành công về mặt vi sinh và tác dụng phụ của Linezolid
so với kháng sinh nhóm Glycopeptide (Vancomycine). .............................................. 42
Hình 3.19 Tỷ lệ tử vong giữa nhóm đơn trị liệu và nhóm phối hợp trị liệu trong một số
nghiên cứu. ................................................................................................................... 42
Hình 3.20 Tỷ lệ điều trị thành công giữa nhóm điều trị Moxifloxacin so với Ceftriaxon
+ metronidazole............................................................................................................ 44
Hình 3.21 Xu hướng nhiễm trùng máu do MRSA và MSSA từ 1985 đến 2006 ......... 48
Hình 3.22 Tỷ lệ tử vong liên quan điều trị kháng sinh phù hợp tại ba thời điểm khác
nhau (trước khi lấy dịch rửa phế quản (RPQ) qua nội soi phế quản, sau khi nội soi và
sau khi có kết quả cấy) ................................................................................................. 50

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Thang điểm SOFA ........................................................................................... 6
Bảng 2.2 Tác dụng của các cytokine tiền viêm TNF và IL-1 ....................................... 12
Bảng 2.3 Nồng độ nội độc tố trong huyết tương bệnh nhân NKH .............................. 13
Bảng 3.1 Liều dùng và đường dùng cụ thể của một số kháng sinh. ............................. 27
Bảng 3.2 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng [75] (JAMA 1997) .................................................. 28
Bảng 3.3 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng khu vực châu Á ....................................................... 29
Bảng 3.4 Năm vi khuẩn gram âm thường gặp nhất trong NKOB ................................ 43


vi

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
Hội chứng suy hô hấp cấp
AUC (Area Under the ROC Curve)
Diện tích dưới đường cong
BUN (Blood urea nitrogen)
Nồng độ nitrogen (trong urê)
trong máu
Bilirubin TP
Nồng độ bilirubin máu toàn phần
CRP
C – reactive protein
FiO2 (Fraction of inspired oxygen concentration) Phân suất oxy trong khí hít vào
HA
Huyết áp động mạch
Hb (Hemoglobin)
Nồng độ huyết sắc tố
Hct (Hematocrit)
Dung tích hồng cầu
HS
Hồi sức
CC
Cấp cứu
COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
KCC
Khoa Cấp Cứu
KTC
Khoảng tin cậy
ICU (Intensive unit care)
Khoa săn sóc tích cực
IL
Interleukin
INR International Normalized Ratio
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
LODS (The Logistic Organ Dysfunction
Thang điểm RLCN cơ quan
System)
MAP (mean arterial pressure)
Huyết áp động mạch trung bình
MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng rối loạn chức năng đa
cơ quan
NKH
Nhiễm khuẩn huyết
NK
Nhiễm khuẩn
NPV (Negative predictive value)
Giá trị tiên đoán âm
OR (odds ratio)
Tỷ số chênh
PaCO2
Phân áp CO2 máu động mạch
PaO2
Phân áp O2 máu động mạch
PT (Prothrombin time)
Thời gian prothrombin
PPV (Positive predictive value)
Giá trị tiên đoán dương
qSOFA (quick Sequential organ failure
Thang điểm lượng giá nhanh suy
assessment score)
cơ quan theo thời gian
RLCN
Rối loạn chức năng
RLCNĐCQ
Rối loạn chức năng đa cơ quan
ROC (The receiver operating characteristic )
Đường cong tiên đoán
SE (standard error)
Độ lệch chuẩn
Sensitivity
Độ nhạy


vii

1 – Specificity
SIRS (Systemic Inflammatory Response
syndrome)
SOFA (Sequential organ failure assessment
score)
TCK (Cephalin Kaolin time)
TNF (Tumor Necrosis Factor)

1 - Độ đặc hiệu
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Thang điểm lượng giá suy cơ
quan theo thời gian
Thời gian Cephalin Kaolin
Yếu tố hoại tử u


1

Chương 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hiện nay nhiễm trùng là một trong ba
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [12]. Mỗi năm có hàng triệu người
trên thế giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [41],[54]. NKH làm tiêu tốn hơn 20 tỉ USD,
chiếm 5,2% tổng chi phí nằm viện ở Mỹ vào năm 2011[77].
Bệnh có thể tiến triển rất nhanh thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan
và tử vong. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các khoa hồi sức cấp cứu, dù
được điều trị với kháng sinh và các biện pháp hồi sức hiện đại [2]. NKH đã trở thành vấn
đề y tế quan trọng trên toàn thế giới. Với bệnh nhân được chẩn đoán là NKH thì tỷ lệ tử
vong trong bệnh viện là 10%, nguy cơ này cao hơn so với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp có ST chênh lên (8,1%) [13]. Chính vì vậy, công tác chẩn đoán, điều trị
đúng và phù hợp trong giai đoạn sớm đóng vai trò rất quan trọng, giúp giảm tỉ lệ tử vong,
rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí cho bệnh nhân.
Trong 30 năm qua, tỷ lệ tử vong do NKH nặng đã giảm từ trên 80% thành 20% đến 30%
do các tiến bộ trong đào tạo, giám sát, theo dõi tốt hơn, khởi đầu điều trị sớm và các điều
trị nâng đỡ [6].
Nhận định kịp thời, chính xác tình trạng nhiễm trùng sau đó điều trị kháng sinh thích hợp
là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH. Hướng dẫn mới nhất
trong điều trị NKH nặng và sốc NK của SSC khuyên nên bắt đầu cho kháng sinh phổ rộng
đường tĩnh mạch ngay sau chẩn đoán NKH có thể xảy ra và được cấy vi trùng (khuyến
cáo mức 1B / 1C dùng kháng sinh trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán NKH hoặc sốc NK)
[14]. Tuy nhiên, chẩn đoán chính xác tình trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng dễ
bị sai khi dùng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) vì SIRS có thể gặp trên nhiều
bệnh lý nặng khác. Các bác sĩ lâm sàng thường phải sử dụng thêm các tiêu chuẩn khác như
sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh, thở nhanh,… để phân biệt bệnh nhân có SIRS bị nhiễm
trùng hay không. Vì tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng nên thường có vấn đề chỉ định
kháng sinh không kịp thời hoặc lạm dụng kháng sinh [24].
Sử dụng không đúng thuốc kháng sinh phổ rộng có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng,
bao gồm nhiễm Clostridium difficile, độc tính trên thận, tăng nguy cơ gây ra các nhiễm
trùng đa kháng thuốc,… Những điều này có thể dẫn đến kéo dài thời gian nằm ICU, chi
phí chăm sóc y tế cao hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn [24].
Chính vì những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trên, chuyên đề này nhằm mục tiêu
giúp chẩn đoán NKH theo hướng dẫn mới nhất của Hội Nghị Đồng Thuận Quốc Tế lần 3
(tháng 1/2016). Từ đó tiếp cận điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến
cáo và các nghiên cứu có giá trị nhất hiện nay.


2

Chương 2
CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết:
Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại, từ có nghĩa là “thịt thối”
(rotten flesh) và “thối rữa” (putrefaction). Kể từ đó, một loạt các định nghĩa đã được áp
dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis), du khuẩn
huyết (bacteremia), nhiễm trùng huyết (septicemia) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
[16]. Từ năm 1991, Hội nghị đồng thuận quốc tế ra đời và đã đề xuất thuật ngữ và định
nghĩa chính xác hơn về NKH.
2.1.1 Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất năm 1991: đã đề xuất thuật ngữ và
định nghĩa về NKH [89]:
Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào
các bộ phận cơ thể bình thường vô khuẩn.
Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng do nhiễm
khuẩn hoặc có thể không do nhiễm khuẩn (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi). SIRS khi có hai
trong các tiêu chuẩn sau:

Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C

Tần số tim > 90 lần/phút

Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành
Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn. Gọi là NKH khi
có SIRS và bằng chứng của sự nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: khi NKH kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới
máu, hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu,
hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.
Sốc nhiễm khuẩn: là NKH có hạ huyết áp dù đã được bồi hoàn dịch đầy đủ, kèm theo
có bất thường tưới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn tâm thần cấp).
Những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ
huyết áp nhưng có bất thường tưới máu.
Hạ huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm đi > 40
mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những những nguyên nhân nào khác gây hạ
huyết áp.


3

RLCN đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) là sự thay đổi chức
năng cơ quan ở những bệnh nhân bệnh cấp tính trong đó sự cân bằng nội môi không thể
được duy trì nếu không được can thiệp. MODS là giai đoạn nặng của NKH và SIRS. MODS
được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát:


MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh lý được xác định rõ trong đó sự rối

loạn cơ quan xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh lý đó (ví dụ, suy thận do
ly giải cơ).


MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phải do tác động trực tiếp của chính bệnh

lý đó mà là do hậu quả của sự đáp ứng của ký chủ đối với một tác nhân gây bệnh khác (ví
dụ, hội chứng suy hô hấp cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp)
Không có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân. Tuy nhiên, các thang
điểm (ví dụ thang điểm SOFA) và sự tiến triển bất thường của các xét nghiệm từng cơ quan
cụ thể sau đây thường được sử dụng để chẩn đoán MODS [46]:
 Tỷ lệ PaO2/FiO2
 Đếm tiểu cầu
 Bilirubin máu
 Creatinin máu (hoặc nước tiểu)
 Điểm Glasgow
 Hạ huyết áp
2.1.2 Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001: đã nhận ra những hạn chế của
các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những
định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Như vậy, định nghĩa về NKH, sốc NK và MODS
về cơ bản gần như không thay đổi sau 2 thập niên [77].
Tuy nhiên khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch tễ học và
điều trị học về NKH nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sức trên thế giới đã
nhiều lần nhóm họp để đưa ra những định nghĩa mới về NKH dựa trên nguyên tắc đồng
thuận.
2.1.3 Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [77]:
Định nghĩa NKH: là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa mạng sống do rối
loạn điều hòa của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng [16],[77]. Sự rối loạn điều hòa này làm
phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một
chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng.


4

Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề: đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với
nhiễm trùng, nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường
khác và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH.
Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay đổi cấp tính của tổng điểm SOFA ≥ 2 do hậu
quả của nhiễm trùng. Điểm SOFA ≥ 2 thì tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 10%. Nguy cơ
này cao hơn so với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
(8,1%).
Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do đó cần phải tích cực phát hiện ở
những bệnh nhân nhiễm trùng. Ngược lại, một bệnh nhân mới xuất hiện rối loạn chức năng
cơ quan cũng cần phải khảo sát nguyên nhân nhiễm trùng.
Quy trình chẩn đoán NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện của
ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh
thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg (thang điểm SOFA nhanh -qSOFA). Tiến
hành tính điểm SOFA, nếu điểm SOFA ≥2  NKH.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không đặc hiệu nhưng vẫn là công cụ giúp
chẩn đoán nhiễm trùng. SIRS hỗ trợ chẩn đoán cho những trường hợp có biểu hiện nhiễm
trùng đặc hiệu (như viêm mô tế bào, đông đặc phổi, tiểu khó, viêm phúc mạc…). Những
biểu hiện đặc hiệu này giúp hướng dẫn thầy thuốc đến vị trí nhiễm trùng và giúp định
hướng tác nhân gây nhiễm.
Chẩn đoán NKH nặng: không cần thiết vì bản thân NKH đã cảnh báo cần phải theo
dõi và can thiệp tích cực.
Sốc NK: là phân nhóm của NKH trong đó có sự hiện diện của những bất thường về tuần
hoàn, chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong so với NKH đơn thuần.
Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch
trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã bồi hoàn
đủ dịch.
Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phản ánh được hai cấu phần trong định nghĩa sốc
NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai
yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.
Hiện còn nhiều tranh cãi về tiêu chí truyền bao nhiêu dịch tinh thể thì gọi là đủ, tác giả
Paul Ellis Marik cho rằng: sốc nhiễm trùng được xác định tốt nhất khi huyết áp đông mạch
trung bình (MAP) dưới 65 mmHg sau truyền 20 ml/kg trọng lượng cơ thể (trong 30-60
phút) ở bệnh nhân NKH và không có nguyên nhân khác gây hạ huyết áp [57]. Sốc NK có
tỉ lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%.
Phần lớn các thành viên của hội nghị đồng thuận rằng tăng lactate máu phản ánh rối loạn
chức năng tế bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ lactate như cung
cấp ôxy cho mô không đủ, suy hô hấp tế bào theo đường ái khí, tăng phân hủy glucose và
giảm khả năng thanh thải của gan. Tuy nhiên dù sao thì tăng lactate máu vẫn đi kèm với
tăng tỉ lệ tử vong, phản ánh mức độ nặng của bệnh.
Biểu hiện lâm sàng và sinh học của NKH có thể thay đổi nếu BN có sẵn các bệnh lý
trước đó, do thuốc và do can thiệp điều trị.


5





Hình 2.1 Sơ đồ chẩn đoán NKH và sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016
Điểm qSOFA ≥ 2: nguy cơ cao về kết cục xấu, những bệnh nhân này cần được đánh giá
rối loạn chức năng cơ quan (tính điểm SOFA) và nồng độ lactate máu. Với điểm SOFA ≥
2 (xem như có rối loạn chức năng nội tạng) là đạt tiêu chuẩn chẩn đoán NKH. Bệnh nhân
cần được điều trị NKH theo phác đồ, bao gồm truyền dịch đầy đủ, kháng sinh và kiểm soát
nguồn nhiễm.
Điểm qSOFA < 2: không kết luận ngay là bệnh nhân không có nguy cơ cao, nếu lâm sàng
còn nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi NKH. Điểm qSOFA có thể dễ dàng được tính lặp đi lặp
lại nhiều lần.
Hội nghị cũng gợi ý rằng qSOFA ≥ 2 có thể được sử dụng để thúc đẩy thầy thuốc thực
hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, để khởi đầu tăng cường điều
trị một cách thích hợp, để tăng cường theo dõi và cân nhắc chuyển bệnh nhân vào khoa hồi


6

sức. Ngoài ra, một qSOFA dương tính cũng nên được xem là bằng chứng để thầy thuốc
lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng của BN nếu trước đó chưa phát hiện
được nhiễm trùng.
Bảng 2.1 Thang điểm SOFA [56]
Thành phần 0
1
2
3
4
Hô hấp

PaO2/FiO2
mmHg

Tim mạch

Hạ huyết áp
(mmHg) + MAP
Vận mạch
≥70
(μg/kg/min)

Huyết học
Gan

Tiểu cầu
(x109/L)
Bilirubin
(mg/dl)

>400

<300

MAP<7
0

Dopa > 15
Dopa <5 Dopa 5.1-15
hoặc
hoặc Dobu hoặc NA ≤ 0.1
NA>0.1
(bất
kỳ hoặc Epi ≤ 0.1
hoặc
liều)
Epi>0.1

≥150

<150

<100

<50

<20

<1,2

1,2-1,9

2.0-5.9

6,0-11,9

>12

13-14

10-12

6-9

3-5

1.2-1.9

2.0-3.4

3.5-4.9
<500 ml

>5.0
<200 ml

Thần kinh
Điểm GCS 15
trung ương
Creatinine
(mg/dl)
<1.2
Thận
Lượng nước
tiểu
(ml/ngày)








<200 có hỗ trợ <100 có hỗ
hô hấp
trợ hô hấp

<400

2.2 Yếu tố nguy cơ:
Dân số nguy cơ có khả năng phát triển NKH cao hơn dân số không có nguy cơ [82].
Khoảng 50 phần trăm bệnh nhân ICU có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do đó có nguy cơ
cao NKH [94].
Du khuẩn huyết: Bệnh nhân bị du khuẩn huyết thường dễ bị NKH. Trong một nghiên cứu
270 trường hợp cấy máu, 95% trường hợp cấy máu dương tính bị NKH, NKH nặng hoặc
sốc nhiễm khuẩn [33].
Tuổi cao (≥ 65 tuổi): tỷ lệ NKH tăng ở bệnh nhân lớn tuổi và tuổi cao là một yếu tố tiên
đoán độc lập về tỷ lệ tử vong do NKH. Ngoài ra, nhóm tử vong trong bệnh viện thì người
lớn tuổi có xu hướng tử vong sớm hơn người trẻ tuổi. Nhóm người lớn tuổi sống sót thường
cần chăm sóc điều dưỡng hoặc phục hồi chức năng sau khi nhập viện hơn người trẻ [48].
Ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức đề kháng của người bệnh (ví dụ: suy thận,
suy gan, AIDS,...) và các thuốc ức chế miễn dịch.
Bệnh đái tháo đường và ung thư: có thể làm thay đổi hệ thống miễn dịch, dẫn đến nguy cơ
cao phát triển NKH và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.


7






Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng: phát triển nhiễm trùng huyết nặng 48% và sốc nhiễm
trùng 5% [18].
Nhập viện trước đó: làm thay đổi chủng vi trùng, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị
trước đó bằng thuốc kháng sinh. Nhập viện trước đó làm tăng ba lần nguy cơ phát triển
NKH nặng trong 90 ngày tiếp theo [64]. Bệnh nhân nhập viện vì tình trạng nhiễm trùng,
đặc biệt là nhiễm Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất.
Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu đã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy
cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với nhiễm trùng đã bước đầu phát
hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết trong sản xuất kháng thể, hoặc thiếu các tế bào T,
đại thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên, hoặc bổ thể. Gần đây, người ta đã phát hiện một số
các khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ thống miễn dịch bẩm sinh trong việc nhận diện các
tác nhân gây bệnh, làm tăng nhạy cảm với một số vi sinh vật [53].
2.3 Dịch tễ học
2.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết
Người ta ước tính có khoảng 164.000 trường hợp NKH xảy ra ở Hoa Kỳ mỗi năm vào
những năm 1970. Sau đó, tỷ lệ NKH ở Mỹ và các nơi khác đã tăng lên đáng kể [35].
Phân tích hồ sơ bệnh án từ các bệnh viện ở Hoa Kỳ ước tính có hơn 1.665.000 trường
hợp NKH mỗi năm (từ 1979 đến 2000) [68]

Hình 2.2 Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 đến 2009
“Nguồn Uptodate cập nhật ngày 5-1-2016” [68]
Một phân tích hồi cứu báo cáo việc tăng tỷ lệ NKH và sốc nhiễm khuẩn tại Hoa Kỳ từ
13 trường hợp lên 78 trường hợp trên 100.000 dân từ năm 1998 đến năm 2009 [86]. Tỷ lệ
NKH toàn cầu là 437 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm (từ 1995 đến 2015) [25].


8

Nguyên nhân tăng tỷ lệ NKH được cho là do tăng tuổi thọ, suy giảm miễn dịch, và nhiễm
trùng đa kháng thuốc. Nó cũng có khả năng là do tăng khả năng phát hiện NKH từ các
chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù giả thuyết này chưa được chứng
minh.[68]
Tỷ lệ NKH khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, nhưng cao nhất
ở nam giới người Mỹ gốc Phi (hình 1.3). Tỷ lệ cũng cao nhất về mùa đông, có thể là do
tăng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Bệnh nhân tuổi ≥65 chiếm phần lớn (60-85%)
trường hợp NKH. Với dân số ngày càng già thì trong tương lai, tỷ lệ NKH sẽ ngày càng
tăng [68].

Hình 2.3 Tỷ lệ NKH theo chủng tộc
“Nguồn: Uptodate cập nhật ngày 5-1-2016” [68]
2.3.2 Tác nhân gây bệnh:
Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau, thay đổi theo thời gian nên gánh nặng NKH cũng
thay đổi theo thời gian [15]. Vi khuẩn gram dương thường gặp nhất tại Hoa Kỳ, mặc dù số
lượng các trường hợp nhiễm trùng gram âm vẫn còn đáng kể. Tỉ lệ nhiễm nấm đã tăng lên
trong thập kỷ qua, nhưng vẫn còn thấp hơn so với nhiễm trùng vi khuẩn [48].


9

2.3.3 Mức độ nghiêm trọng bệnh:
Mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng [88]. Trong một phân tích hồi cứu, tỷ lệ
bệnh nhân bị NKH có ít nhất một rối loạn chức năng cơ quan tăng từ 26% lên 44% trong
khoảng thời gian mười năm [21]. Các biểu hiện thường gặp nhất của rối loạn chức năng cơ
quan nặng là hội chứng suy hô hấp cấp, tổn thương thận cấp và đông máu nội mạch lan
tỏa.
2.3.4 Tỷ lệ tử vong:
NKH có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 10-52 phần trăm [21],[48]. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến
tính theo độ nặng của NKH [34]. Trong một nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong của SIRS,
NKH, NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn lần lượt là 7, 16, 20, và 46 phần trăm [36]. Tỷ lệ tử
vong thấp hơn ở bệnh nhân trẻ (<44 tuổi) mà không có bệnh đi kèm (<10%) [35].
Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong do NKH giảm theo thời gian. Ví dụ, một nghiên
cứu trên 101.064 bệnh nhân bị NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn từ 171 khoa HS tại Úc và
New Zealand kéo dài 12 năm báo cáo giảm 50% nguy cơ tử vong trong bệnh viện (từ 35%
xuống còn 18%) từ năm 2000 đến 2012, sau khi đã điều chỉnh nhiều biến như mức độ nặng
của bệnh, bệnh đi kèm, tuổi, và sự gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian. Điều này cho
thấy việc giảm tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là ít có khả năng do tăng phát hiện nhiễm
trùng sớm và có thể do cải thiện chiến lược điều trị NKH. Tuy nhiên, mặc dù đã cải thiện
hướng dẫn thực hành điều trị NKH nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị còn khác nhau, có nơi cao,
nơi thấp [68].
Sau khi bệnh nhân NKH xuất viện có khả năng tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhập viện.
Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong vòng sáu tháng đầu năm nhưng vẫn có nguy
cơ cao trong vòng một năm. Bệnh nhân sống sót sau NKH có nhiều nguy cơ cần chăm sóc
điều dưỡng trong vòng một năm đầu sau khi xuất viện, và có nguy cơ giảm chất lượng cuộc
sống [66]. Các chẩn đoán thường gặp khi tái nhập viện trong 90 ngày (kể từ khi xuất viện
do NKH) bao gồm suy tim, viêm phổi, đợt cấp COPD, nhiễm trùng đường tiết niệu [65].


10

2.3.5 Yếu tố tiên lượng:
Bao gồm: Đáp ứng của bệnh nhân NKH, vị trí nhiễm trùng, loại tác nhân gây nhiễm,
thời gian và chiến lược điều trị kháng sinh.
Đáp ứng của người bệnh: phản ứng viêm bất thường của bệnh nhân làm tăng mức độ
nặng và tử vong. Ví dụ: hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, tăng chlor máu, bệnh đi kèm, và tăng
đông máu thường dẫn đến kết cục xấu. Hạ thân nhiệt (định nghĩa là nhiệt độ dưới 35.5ºC)
gặp ở bệnh nhân tử vong do NKH nhiều hơn bệnh nhân sống sót (17% so với 5%) trong
nghiên cứu trên 519 bệnh nhân bị NKH. Giảm bạch cầu ( <4000 / mm3) cũng gặp ở bệnh
nhân tử vong hơn bệnh nhân sống sót (15% so với 7%) trong nghiên cứu 612 bệnh nhân bị
NKH gram âm [61],[68].
Bệnh đi kèm: bệnh phối hợp và tình trạng sức khỏe cũng ảnh hưởng kết cục NKH. Yếu
tố nguy cơ tử vong bao gồm: rung nhĩ mới khởi phát, tuổi trên 40, và các bệnh đi kèm như
AIDS, bệnh gan, ung thư, nghiện rượu, tình trạng ức chế miễn dịch. Tuổi là yếu tố nguy
cơ tử vong vì nó liên quan đến các bệnh kèm theo, phản ứng miễn dịch bị suy yếu, suy dinh
dưỡng, tăng tiếp xúc với mầm bệnh kháng thuốc, ở trong nhà dưỡng lão, và tăng sử dụng
các thiết bị y tế, như ống thông tiểu, đường truyền tĩnh mạch trung tâm [68],[85].
Giảm khả năng đông máu cũng làm tăng tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu tiền cứu 260
bệnh nhân bị NKH nặng. giảm khả năng đông máu làm tăng gấp sáu lần nguy cơ tử vong,
đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị với hydroxyethyl starch [28].
Vị trí nhiễm trùng: vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân NKH có thể là một yếu tố quyết
định quan trọng kết cục, NKH do nhiễm trùng đường tiết niệu thường có tỷ lệ tử vong thấp
nhất. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do NKH là 50% đến 55% khi nguồn nhiễm là
đường tiêu hóa, phổi, hoặc không rõ, so với chỉ 30% khi nhiễm trùng đường tiết niệu [68].
Tỷ lệ cấy máu dương tính dao động từ 17% đến 69% bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn .
Tuy nhiên, cấy máu dương hay âm dường như không ảnh hưởng đến kết cục. Điều này cho
thấy cho thấy tiên lượng có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của NKH hơn là mức độ
nặng của nhiễm trùng tiềm ẩn [93].


11

Loại tác nhân gây nhiễm: Nhiễm khuẩn huyết do tác nhân trong bệnh viện có tỷ lệ tử
vong cao hơn so với nhiễm trùng do mầm bệnh trong cộng đồng. Một nghiên cứu nguyên
nhân tử vong của bệnh nhân viêm phổi biến chứng ARDS của tác giả Phan Thị Xuân tại
bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong của viêm phổi cộng đồng là 50%, của viêm phổi
bệnh viện là 83,3% [4]. Tỷ lệ tử vong tăng lên khi NKH do tụ cầu kháng methicillin
(methicillin-resistant Staphycoccus aureus) (OR 2.70, 95% KTC 2,03-3,58), nhiễm nấm
không phải candida (OR 2.66, 95% KTC 1,27-5,58), nhiễm nấm candida (OR 2.32 95 %
KTC 1,21-4,45), tụ cầu nhạy methicillin (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)
(OR 1.9, 95% KTC 1,53-2,36), pseudomonas (OR 1.6, 95% KTC 1,04-2,47), hoặc nhiễm
đa khuẩn (OR 1.69, 95% KTC 1,24-2,30) [7]. Khi NKH nghiêm trọng (ví dụ, NKH nặng
hoặc sốc nhiễm trùng) thì kết cục là như nhau bất chấp tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram
âm hoặc gram dương [40]
Kháng sinh liệu pháp: Các nghiên cứu đã cho thấy điều trị kháng sinh thích hợp có tác
động có lợi trên bệnh nhân NKH. Điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm 50% tỷ
lệ tử vong so với điều trị kháng sinh mà đã bị kháng. Ngược lại, điều trị kháng sinh trước
đó (ví dụ trong vòng 90 ngày trước) có thể gây tăng tỷ lệ tử vong. Có lẽ vì điều trị kháng
sinh trước làm tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, dẫn đến khó khăn trong chọn kháng sinh thích
hợp theo kinh nghiệm [32].
Phục hồi tưới máu: Không tích cực phục hồi tưới máu sớm (tức là thất bại điều trị
hướng mục tiêu ban đầu sớm) cũng làm tăng tỷ lệ tử vong. Lactate máu tăng cao (> 4
mmol/L) cũng là một tiên lượng xấu ở bệnh nhân NKH. Một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử
vong là 78% trong tổng số bệnh nhân nặng, một phần ba trong số đó có NKH [27].
2.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết:
Đáp ứng bình thường của cơ thể khi bị nhiễm trùng là một quá trình phức tạp, bao gồm
khu trú và kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn, đồng thời bắt đầu sửa chữa các mô bị tổn
thương. Nó liên quan đến sự kích hoạt thực bào, hệ tuần hoàn, cũng như tạo ra các chất


12

tiền viêm và kháng viêm. Trong NKH đáp ứng với nhiễm trùng xảy ra toàn thân và ảnh
hưởng đến mô bình thường ở xa vị trí nhiễm trùng [69].
Đáp ứng bình thường với nhiễm trùng: Tình trạng bình thường, khi vi khuẩn gây bệnh
xâm nhập vào cơ thể, các tế bào thường trú có thể phát hiện và bắt đầu quá trình đáp ứng
của cơ thể. Cơ thể bắt đầu phản ứng bằng việc khởi động các tế bào miễn dịch bẩm sinh,
đặc biệt là các đại thực bào, nhận diện và liên kết với các thành phần vi sinh vật. Sự gắn
kết giữa thụ thể bề mặt tế bào miễn dịch với các thành phần vi khuẩn khởi phát một loạt
các bước mà kết quả là thực bào xâm nhập vi khuẩn, diệt vi khuẩn, và thực bào các mảnh
vỡ từ mô bị tổn thương. Các quá trình này có liên quan đến việc sản xuất và phóng thích
một loạt các cytokine tiền viêm bởi các đại thực bào, dẫn đến việc huy động thêm các tế
bào viêm, như bạch cầu. Đáp ứng này được điều hòa chính xác bởi sự phối hợp của các
yếu tố trung gian tiền viêm và chống viêm. Khi số lượng vi khuẩn xâm nhập có giới hạn
thì đáp ứng khu trú của cơ thể đủ để tiêu diệt các mầm bệnh. Kết quả cuối cùng là mô bệnh
được sửa chữa và lành bệnh.
Hai yếu tố trung gian tiền viêm quan trọng là TNFa (tumor necrosis factor-alpha) và
interleukin-1 (IL-1)
Bảng 2.2 Tác dụng của các cytokine tiền viêm TNF và IL-1
Tác dụng của các cytokine tiền viêm TNF và IL-1
Sốt
Huyết áp thấp
Phản ứng protein pha cấp
Cảm ứng IL-6 và IL-8
Kích hoạt đông máu
Kích hoạt tiêu sợi huyết
Tăng bạch cầu
Tăng biểu hiện kháng nguyên (TNF)
Đáp ứng nội tiết tố khi căng thẳng
Tăng tân sinh đường (TNF)
Tăng ly giải mỡ (TNF)
Giai đoạn NKH:
Ảnh hưởng của vi sinh vật: Thành tế bào vi khuẩn (nội độc tố (endotoxin),


13

peptidoglycan, muramyl dipeptide, và acid lipoteichoic) và các sản phẩm của vi khuẩn có
thể góp phần dẫn đến tiến triển nhiễm trùng tại chỗ thành NKH. Nghiên cứu về nội độc tố
trong tế bào vi khuẩn gram âm các nhà nghiên cứu kết luận rằng:
 Nội độc tố có thể được phát hiện trong máu của bệnh nhân NKH.
 Nồng độ nội độc tố tăng có liên quan đến sốc và nhiều rối loạn chức năng cơ quan.
 Nội độc tố tạo ra nhiều đặc điểm trên bệnh nhân NKH khi nó hiện diện trong cơ thể, bao
gồm kích hoạt bổ thể, đông máu, và các hệ thống tiêu sợi huyết. Những ảnh hưởng này có
thể dẫn đến huyết khối vi mạch và sản xuất các sản phẩm vận mạch, như bradykinin.
Bảng 2.3 Nồng độ nội độc tố trong huyết tương bệnh nhân NKH [16]
Yếu tố

Endotoxin >5 Endotoxin

p

pg/mL

<5 pg/mL

Tuổi (năm)

50

55

NS

Dữ liệu nhiễm trùng (n = 77)

37 (48%)

40 (52%)

NS

Nhiễm trùng gram âm (n = 46)

31 (67%)

15 (32%)

<0.05

Du khuẩn huyết gram âm (n = 33)

24 (72%)

9 (28%)

<0.05

Không nhiễm trùng (n = 16)

7 (44%)

9 (56%)

Không nhiễm trùng gram âm (n = 13 (27%)

34 (72%)

47)
Nhiễm Gram dương (n = 19)

2 (10%)

17 (90%)

Sốc (n = 46)

29 (63%)

17 (37%)

<0.05

Lactate (mmol/L)

6.8 ± 0.8

3.9 ± 0.5

<0.05

Suy cơ quan

2.1 ± 0.2

1.3 ± 0.1

<0.05

Sống sót (n = 44)

17 (39 %)

27 (61 %)

NS

NKH xảy ra khi việc giải phóng các chất trung gian tiền viêm để đáp ứng với tình trạng
nhiễm trùng vượt quá ranh giới khu trú của vùng lây nhiễm, dẫn đến đáp ứng lan rộng hơn.
Các nhà nghiên cứu chưa biết chính xác tại sao phản ứng miễn dịch lúc thì chỉ khu trú, đôi


14

khi lan ra toàn thân gây NKH. Nguyên nhân có thể là đa yếu tố, có thể do tác động trực
tiếp của vi khuẩn xâm nhập và các độc tố của chúng, dẫn đến việc giải phóng lượng lớn
các chất trung gian tiền viêm và kích hoạt bổ thể. Phản ứng chống viêm có thể làm giảm
tác dụng độc hại của các phản ứng viêm quá mức, nhưng cũng có thể gây hại cho cơ thể.
Một số cá nhân có cơ địa dễ bị NKH.
-Chấn thương

-NKH
-SIRS khác

Phản ứng viêm

Hệ thống tiền viêm

Sửa chữa tế bào

Hồi phục

Hệ thống chống viêm

Tổn thương tế bào

MODS

Hình 2.4 Sơ đồ kết cục gây ra bởi các chất trung gian trong NKH
“Nguồn: Sepsis book” [16]
Cơ chế viêm và đông máu được kích hoạt trong giai đoạn đầu của NKH nặng đã được
biết tương đối rõ ràng, nhưng các nhà nghiên cứu vẫn chưa biết nhiều về các khía cạnh cơ
chế tế bào dẫn đến rối loạn chức năng nội tạng và tử vong. Tổn thương tế bào lan rộng có
thể xảy ra khi các phản ứng miễn dịch lan xa hơn vị trí nhiễm trùng ban đầu, gây ra NKH.
Tổn thương tế bào là tiền đề của rối loạn chức năng nội tạng. Cơ chế chính xác của tổn
thương tế bào không được biết, nhưng cơ chế có thể bao gồm thiếu máu mô (cung cấp oxy
thiếu tương đối so với nhu cầu oxy), tổn thương tế bào (các chất trung gian tiền viêm hoặc


15

các sản phẩm của phản ứng viêm gây độc tế bào trực tiếp) và thay đổi tốc độ chết tế bào
theo chương trình (apoptosis). Cơ chế suy cơ quan nội tạng trong NKH có thể do giảm
cung cấp oxy kết hợp với rối loạn chức năng ty thể.
Nhiễm khuẩn huyết có thể được xem là tình trạng viêm nội mạch ác tính. Ác tính vì nó
là không kiểm soát được, mất điều hòa, và không tự giới hạn. Nội mạch vì các chất trung
gian lan rộng trong máu [16].
Tác động của NKH trên các cơ quan:
Tổn thương tế bào, kèm với việc phóng thích các chất trung gian tiền viêm và chống viêm,
thường tiến triển đến rối loạn chức năng nội tạng. Không có hệ thống cơ quan nào được
bảo vệ khỏi những hậu quả của NKH. Các hệ cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất gồm hệ
tuần hoàn, phổi, đường ruột, thận và hệ thần kinh.
Vi tuần hoàn (các mao mạch) là đích quan trọng nhất trong NKH. NKH liên quan đến
sự sụt giảm số lượng các mao mạch chức năng, dẫn đến việc mất khả năng nhả oxy tối đa.
So với tình trạng được kiểm soát bình thường hoặc bệnh hồi sức mà không NKH, bệnh
nhân bị NKH nặng bị giảm mật độ mạo mạch. Điều này có thể do quá trình đè ép từ bên
ngoài mao mạch do phù mô, phù nội mạch, và sự bám của bạch cầu và hồng cầu trên thành
mao mạch (trong NKH các tề bào này mất tính biến dạng bình thường) [87].
2.5 Các vấn đề hỗ trợ chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
2.5.1 Đặc điểm lâm sàng
Chẩn đoán xác định nhiễm trùng là tối quan trọng để lựa chọn và sử dụng kháng
sinh thích hợp. Khi nghi ngờ nhiễm trùng trên bệnh nhân ICU, cần phải thực hiện đánh giá
toàn diện để nhanh chóng xác định vị trí nhiễm trùng. Khi đã biết vị trí nhiễm trùng thì sẽ
dự đoán được một số vi sinh vật có thể gây ra bệnh ở bệnh nhân nằm ICU. Do đó lựa chọn
kháng sinh thích hợp đúng cách nên bắt đầu bằng việc nhận định vị trí nghi ngờ nhiễm
trùng. Tuy nhiên vị trí nhiễm trùng thường không thể xác định chắc chắn. Các nghiên cứu
ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đã cho thấy không rõ nguồn nhiễm được xác định
lên đến 30% đến 40% bệnh nhân [10] .Các biểu hiện lâm sàng của NKH đa dạng, phụ thuộc
vào vị trí nhiễm trùng ban đầu, vi sinh vật gây bệnh, kiểu rối loạn chức năng cơ quan cấp
tính, cơ địa của bệnh nhân, và điều trị trước đó. Các dấu hiệu của nhiễm trùng và rối loạn
chức năng cơ quan có thể rất mơ hồ. Do đó các hướng dẫn đồng thuận quốc tế đã cung cấp


16

một danh sách dài các dấu hiệu cảnh báo NKH mới khởi phát [42]. Trong đó, có rất nhiều
nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân nặng mà không liên quan đến nhiễm trùng. Cơn sốt mới
xuất hiện trên bệnh nhân ICU thì nên đánh giá toàn diện các nguyên nhân không do nhiễm
trùng trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Những bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị bằng
kháng sinh và có sốt dai dẳng mặc dù đã xác định được các dấu hiệu và triệu chứng khác
do nhiễm trùng thì cũng nên đánh giá các nguyên nhân khác không do nhiễm trùng gây sốt.
Rối loạn chức năng cơ quan cấp tính trong NKH thường ảnh hưởng nhiều nhất trên
hệ hô hấp và tim mạch. Suy hô hấp thường biểu hiện bằng hội chứng suy hô hấp cấp
(ARDS), trong đó NKH là nguyên nhân phổ biến nhất. Rối loạn hệ tim mạch có thể biểu
hiện chủ yếu là hạ huyết áp hay tăng lactate huyết thanh. Sau khi đã truyền dịch đầy đủ, hạ
huyết áp thường vẫn tồn tại, đòi hỏi phải sử dụng các thuốc vận mạch. Khi đó, bệnh nhân
thường có rối loạn chức năng cơ tim. Các hệ cơ quan khác cũng thường bị ảnh hưởng. Rối
loạn chức năng hệ thần kinh trung ương thường được biểu hiện như lú lẫn, mê sảng, hoặc
hôn mê. Chẩn đoán hình ảnh thường không thấy tổn thương khu trú. Điện não đồ thường
phù hợp với bệnh não không khu trú. Bệnh đa dây thần kinh và bệnh lý về cơ cũng khá phổ
biến ở những bệnh nhân nằm ICU lâu ngày.
Tổn thương thận cấp thường được biểu hiện bằng giảm cung lượng nước tiểu, tăng
nồng độ creatinin huyết thanh và thường đòi hỏi phải điều trị liệu pháp thay thế thận. Liệt
ruột, tăng bilirubin, tăng men gan (aminotransferase), khó kiểm soát đường huyết, giảm
tiểu cầu và đông máu nội mạch lan tỏa, rối loạn chức năng tuyến thượng thận,.. cũng tương
đối phổ biến ở những bệnh nhân NKH nặng [24].
2.5.2 Cấy và nhuộm Gram hỗ trợ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Kháng sinh liệu pháp không nên trì hoãn vì chờ thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán
đầy đủ. Nhuộm Gram từ các mẫu bệnh phẩm lấy từ vị trí nhiễm trùng nghi ngờ có thể giúp
ích trong việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Mặc dù thông tin hữu ích từ các mẫu
nhuộm Gram thường không cao ở những bệnh nhân bệnh HS, nhưng xét nghiệm này vẫn
có giá trị cho những bệnh nhân xác định được tác nhân gây bệnh. Các mẫu nhuộm Gram
từ các mẫu bệnh phẩm ở những vị trí xác định như đường hô hấp và những vết thương cần
được diễn giải một cách thận trọng vì tỷ lệ bội nhiễm cao các vi sinh vật không gây bệnh,
đặc biệt là sự xâm thực của vi khuẩn (microbial colonization) ở những bệnh nhân đã nhập
viện nhiều ngày. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thay đổi với tần số cao và nhanh
chóng của chủng vi khuẩn thường trú ở bệnh nhân ICU, gọi là sự xâm thực. Một số nghiên
cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ thay đổi chủng vi khuẩn ở vùng hầu họng và phế quản của
bệnh nhân hồi sức với vi khuẩn gram âm là 45% đến 65% trong vòng 5 ngày sau khi nhập
ICU và hơn 90% khi vượt quá 10 ngày [19]. Những bệnh nhân này cũng dễ bị xâm thực
của cầu khuẩn gram dương và đặc biệt là nấm ngay sau khi nhập ICU.


17

Hình 2.5 Tỷ lệ xâm thực khí quản của vi trùng và Candida theo thời gian đặt nội khí
quản
Nguồn J Critical Care 2009 [19]
Để phân biệt các sinh vật xâm thực và các tác nhân gây bệnh thực sự, chúng ta có
thể xem và so sánh kết quả nhuộm Gram và cấy máu từ các vùng cơ thể vô trùng hoặc từ
các vùng có thể bị xâm thực, sau khi đặt các thiết bị ngoại lai như các ống thông (ví dụ,
đường tiết niệu và đường hô hấp ). Sự xâm thực thường được nhận biết dựa trên kết quả
nhuộm Gram thấy nhiều loại hình thái vi khuẩn hoặc không có các dấu hiệu và triệu chứng
tương ứng với tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân nằm
hồi sức thì sự xâm thực thường rất khó phân biệt với tình trạng nhiễm trùng thực sự, và
kháng sinh được khởi xướng dựa trên chẩn đoán nghi ngờ ban đầu [24].
2.5.3 Cấy máu
Vai trò của cấy máu là rất quan trọng để điều chỉnh đúng kháng sinh trong điều trị
NKH. Cấy máu hiện vẫn là "tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán nhiễm trùng dòng máu và
dựa trên phát hiện có các vi sinh vật trong máu. Cấy máu có lợi ích trong việc đánh giá tính
nhạy cảm kháng sinh của vi trùng. Đặc điểm này vẫn chưa có kĩ thuật nào khác có thể thay
thế cho đến nay. Khía cạnh này rất quan trọng vì một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu
pháp kháng sinh không phù hợp là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong ở bệnh nhân
NKH.
Tuy nhiên, một số yếu tố có thể làm giảm độ nhạy cảm chung của cấy máu. Một
hạn chế nội tại của cấy máu là độ nhạy thấp khi cấy những vi sinh vật khó nuôi cấy và phát
triển chậm như Bartonella spp, Francisella tularensis, Mycoplasma spp, Nocardia spp. Một
số tác nhân gây bệnh khác khó nuôi cấy (bởi các hệ thống nuôi cấy vi khuẩn thông thường)
như Rickettsia spp, Coxiella burnetii, Chlamydophila pneumoniae, và Tropheryma
whipplei có thể được chẩn đoán tốt hơn bằng các kỹ thuật miễn dịch học hoặc phân tử [22].
Nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng như liệu pháp kháng sinh trước đó, thu thập mẫu


18

không tối ưu, hoặc xử lý mẫu không đúng có thể cho kết quả âm tính giả, ngay cả khi bệnh
nhân nhiễm những tác nhân dễ nuôi cấy như Staphylococcus và Streptococcus [22].
Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu năng chẩn đoán cấy máu là thể tích máu.
Một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ cấy máu thành công tăng lên theo số lượng máu được
cấy [11].

Hình 2.6 Mối quan hệ giữa thế tích máu cấy và xác suất tìm thấy vi khuần, vi nấm
Nguồn J Clin Microbiol 2007 [11]
Một yếu tố quan trọng khác là thời gian từ lúc rút máu cho vào chai cấy máu đến
lúc đưa vào các thiết bị cấy máu tự động. Lý tưởng nhất, những chai cấy máu này nên được
đưa ngay vào các thiết bị cấy máu tự động để giảm thiểu thời gian phát hiện và giảm số
lượng mẫu âm tính giả do sự chậm trễ. Giảm khả năng cấy máu đã được quan sát thấy khi
chai máu được để ở nhiệt độ phòng lâu hơn 12 giờ và thậm chí khi những mẫu này đã được
ủ ở 37 ° C nhưng chậm trễ cho vào các thiết bị cấy máu tự động [76].
2.5.4 Vai trò của chẩn đoán vi sinh nhanh trong hướng dẫn điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm
Vai trò của các xét nghiệm vi sinh lâm sàng trong giai đoạn cấp của NKH có giới
hạn vì phải mất ít nhất 24-72 giờ để xác định tình trạng nhiễm trùng, xác định tác nhân gây
bệnh, và đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh. Tuy nhiên, với sự ra đời của phương pháp biệt
hóa nhanh (rapid speciation technique), các nhà lâm sàng có thể rút ngắn được thời gian
phát hiện tác nhân gây bệnh nhưng vẫn chưa biết được tính nhạy cảm kháng sinh của nó
[30]. Kỹ thuật hứa hẹn nhất là công nghệ protein học (proteomic technology). Kỹ thuật này
có thể xác định vi khuẩn hoặc nấm bằng cách xác định dữ liệu protein của chúng. Kỹ thuật
này cũng giúp xác định các yếu tố gây độc của vi khuẩn hay các chất chỉ điểm kháng kháng
sinh. Phương pháp này có ưu điểm chính là cho phép chẩn đoán xác định loại vi sinh vật


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×